DOI編碼：10.19667/j.cnki.cn23-1070/c.2020.01.002 　　醫療領域歷來是糾紛多發之地。僅2018年，全國法院一審審結的醫療損害責任糾紛案件共計7461件，進入二審程序的有3618件，經過再審程序的案件有1170件，此外，執行程序的案件有557件，其他程序的案件有43件。①而進入訴訟的案件只是醫療糾紛中的一小部分。醫療糾紛中存在數量多、所涉內容復雜、糾紛解決耗時長等現象。為妥善處理醫療糾紛，保護醫患雙方的合法權益，維護醫療秩序，保障醫療安全，2018年10月國務院出臺《醫療糾紛預防和處理條例》。《醫療糾紛預防和處理條例》第22條將協商、人民調解、行政調解、訴訟以及法律、法規規定的其他途徑作為我國現行醫療糾紛的法定解決途徑。 　　《南開法律評論》創刊于是由南開大學法學院研究生獨立運作的法學學術性刊物，旨在為廣大法律人建立一個高層次的學術交流平臺，并以此活躍學術研究氛圍，開闊研究生視野，加強學術交流。 　　本文將以醫療糾紛解決中的人民調解制度為關注對象，明確人民調解在我國醫療糾紛解決中的制度定位，梳理其立法依據和實施現狀，并在借鑒國外先進經驗的基礎上提出我國制度的可完善之處。 　　一、替代性糾紛解決機制在醫療糾紛領域的適用 　　糾紛的處理方式主要包括自行協商、交涉、和解以及第三方介入的調解、仲裁、訴訟等，基于文化背景、事件性質、制度構成等的不同，糾紛解決方式在選擇偏好和類型分布上存在差異。②就醫療糾紛解決而言，由于醫療糾紛存在多主體性、復雜性、專業性等特點，如果從厘清權利義務、明晰責任的角度出發，兼具強制性和中立性的訴訟程序確實是解決醫療糾紛的最佳方案。③然而，實踐中案件審理周期較長、程序復雜、滿意度低等狀況，使訴訟在解決醫療糾紛時捉襟見肘。④并且，一旦醫療糾紛進入訴訟程序后，醫患之間的信賴會徹底瓦解，訴訟的對立式結構決定了病人及其家屬多少會對醫院和醫生抱有懷疑和抵觸情緒，而訴訟過程和結果更可能在社會上產生一定負面影響，使得本就緊張的醫患關系雪上加霜。⑤在此背景下，訴訟外的替代性糾紛解決制度在醫療糾紛解決中的地位日益凸顯。 　　替代性糾紛解決機制主要包括協商、調解和仲裁等，簡稱為ADR （Alternative Dispute Resolution），是20世紀發展起來的訴訟以外其他糾紛解決方式的總稱，旨在實現“有效解決糾紛”“降低成本”“恢復共同體內秩序”等功能。①簡言之，替代性糾紛解決機制所遵循的基本方向有兩類：一類以仲裁為代表，積極回應訴訟程序的期待，努力與訴訟結果保持一致，這類型的糾紛解決機制往往相對規范，但也缺乏強制力和效率；另一類以協商為代表，該類型的糾紛解決機制將自身定位為一項與訴訟完全無關的制度，以邊際性的手段和獨有的方法追求糾紛化解，這類糾紛解決機制相對缺乏原則性和規范性。② 　　不同種類的替代性糾紛解決機制在醫療糾紛解決中也各具特性：仲裁是以既定法為出發點，在法律規定的框架之內提供相較于訴訟更為簡易、迅速、廉價的糾紛解決方式；而協商則不以法律為基準，強調以靈活的解決模式倡導糾紛的實質性化解。③調解則被認為綜合了訴訟、仲裁與協商等制度的優點。一方面，調解能使糾紛當事人出于對法律和裁判制度的尊重，而對該制度產生發自內心的信賴感，并且力求在法律框架內提供正確解決問題的途徑，能夠在法律的范圍內實現事實認定、法律適用并提供相應的法律建議；另一方面，調解也能緩解患者的情緒，促進患者和醫院之間的對話，使雙方當事人能在共通資源和平等平臺上形成溝通并致力于達成共識。④因此在調解中，醫療糾紛的解決不僅需要以法律為最終判斷標準，還需要融入不同于訴訟程序的倫理、素養和專門技藝，從而能夠令目光往返于當事人間的合意以及法律規定之間，使糾紛得到實質性解決。就結果而言，醫療糾紛調解的優點至少體現為簡易、迅速、廉價、秘密、專業、平和，同時又兼具訴訟的專業性。⑤在世界范圍內，多國已通過立法、行政等方式設計了綜合性的替代性糾紛解決機制來解決醫療糾紛。統計數據表明，通過調解來解決醫療糾紛的比例在美國、日本、韓國等國和我國臺灣地區達70%以上，在德國則達95%以上。⑥ 　　二、人民調解在我國醫療糾紛領域的實施現狀 　　隨著2018年《醫療糾紛預防和處理條例》及其他相關規范性文件的相繼頒布和實施，我國醫療糾紛人民調解制度逐步建立并走向成熟。總體而言，我國醫療糾紛人民調解制度至少已在如下方面取得進展。 　　（一）確立了層級化的規范依據 　　2010年8月28日通過的《中華人民共和國人民調解法》正式將人民調解作為法制框架內的糾紛解決機制。同年，“為進一步發揮新時期人民調解工作在化解醫療糾紛、和諧醫患關系、促進平安醫院建設、構建社會主義和諧社會中的重要作用”，司法部、衛生部、保監會于2010年聯合發文《關于加強醫療糾紛人民調解工作的意見》，強調以人民調解模式化解醫療糾紛。2018年10月《醫療糾紛預防和處理條例》的出臺進一步確立醫療糾紛人民調解機制的法律地位，其擴充了2002年出臺的《醫療事故處理條例》中所規定的醫療糾紛解決方式，正式在行政法規中將人民調解確定為處理醫療糾紛的法定途徑，實現了實踐中廣為適用的醫療糾紛人民調解途徑的法定化，明確了醫療糾紛人民調解機制的法律地位。《醫療糾紛預防和處理條例》還對人民調解機構的組織建立、人員資質、調解流程進行了詳細規定，這有利于確立人民調解在醫療糾紛解決中的權威性、合法性和有效性。在此基礎上，2019年3月，中華全國人民調解員協會頒布并施行《醫療糾紛人民調解指引（試行）》，該指引進一步細化了醫療糾紛人民調解的實施細節。 　　（二）設立了專門的調解主體 　　《醫療糾紛預防與處理條例》第32條明確規定設立醫療糾紛人民調解委員會，應當遵守《中華人民共和國人民調解法》的規定，并符合本地區實際需要。醫療糾紛人民調解委員會應當自設立之日起30個工作日內向所在地縣級以上地方人民政府司法行政部門備案。調解委員會的作用并不同于訴訟中相對中立的法官，除維持秩序以使得調解得以順利進行外，調解委員會還要負責專業意見的提供、雙方分歧的斡旋甚至有權決定終止調解程序。截至2018年9月，全國已建立醫調委3565個，人民調解工作室2885個，覆蓋全國80%以上的縣級行政區域，其中調解員2萬余人，專職調解員5137人。① 　　（三）設置了規范的調解程序 　　作為一項明確的法律制度，調解的啟動、實施、完結、履行和調解人員的選擇等程序以及調解協議的樣板等都已有制度化規定。以調解啟動為例，在《醫療糾紛預防和處理條例》出臺之前，調解的啟動在各地做法不一。例如2011年出臺的《寧波市醫療糾紛預防與處置條例》規定，醫調會可應當事人的申請啟動，也可以主動啟動。②實踐層中，醫調會主動調解的做法盡管能在一定程度上積極有效化解糾紛，但主動啟動程序也可能助推調解機構在存有偏見和預斷的心理預期下進行實質上的判斷，難以形成相對冷靜、克制和自律的判斷結論，這也與糾紛解決機構所應持有的被動和中立立場相背離。而《醫療糾紛預防與處理條例》除規定依當事人申請啟動之外，還明確了當醫調委對于重大醫療糾紛主動開展工作時需要引導醫患雙方申請調解，首次確定了調解主體在調解程序中的中立地位。③在調解程序逐步規范后，醫療糾紛人民調解成為主要渠道。國家衛健委統計數據表明，2010年至2019年全國共調解醫療糾紛54.8萬件，其中2018年上半年調解3.3萬件，每年超過60%的醫療糾紛通過人民調解方式化解。④除了在調解數量上有所突破外，調解效率也進一步提升，調解成功率達到85%以上。⑤ 　　三、借鑒與完善 　　在我國醫療糾紛多元解決相關立法和規范已有重大突破之時，對于成熟經驗和實踐的吸取必不可少；而在人民調解制度如火如荼之際，對于已有制度的冷靜反思則更能彰顯價值。 　　（一）確保調解的中立性 　　中立性、公信力和公正性是調解得以存續的基礎，為此《醫療糾紛預防和處理條例》專門規定了咨詢專家、鑒定人員等回避制度。⑥但與此同時，各地對于調解委員會及其成員的組成方式以及具體調解方式有著不同規定和做法。例如在寧波，為實現糾紛解決和理賠的一站式服務，寧波將醫療糾紛人民調解委員會與醫療責任保險理賠部門合作，由保險理賠部門主導調解成功的案件申請醫療糾紛人民調解委員會簽訂調解協議書，而2012年出臺《寧波市醫療糾紛預防與處置條例》更是規定醫療糾紛人民調解委員會在調解金額較大的醫療糾紛時應通知保險機構參加。然而由于醫療機構與保險公司之間因保險合同而存在一定的利益關系，理賠中心盡管作為相對獨立的第三方參與到醫療糾紛中，但上述由醫療責任保險承保機構的下屬部門進行保險理賠并介入調解的做法，其中立性受到一定質疑。① 　　為第一時間化解糾紛，日本也曾采取在醫院內部設置調解機關，由醫生和護士兼任調解員并同時邀請院外律師等組成專家團對本院產生的醫療糾紛進行調解。然而，內部機構和人員的構成方式或者使得調解主體確實難以完全保持中立性，或者即便客觀上已實現了中立，患者的既有印象依然會認為調解過程存有偏私從而影響糾紛的實質性解決。②為此，日本現行通行做法變為：醫師協會、保險機構以及與醫療糾紛相關的審查人員既不能作為調解主體也不能參與審議，以確保調解的獨立和公正。③可見在強調人民調解中立性原則的同時，進一步規范調解主體和程序上的中立，將成為未來我國醫療糾紛調解的發展方向。 　　（二）深化調解的專業性 　　專業的調解人員是糾紛得以解決的前提。《醫療糾紛人民調解指引（試行）》規定，醫療糾紛人民調解員一般應具有大專以上學歷，并具有醫學、法學、心理學等專業知識，由公道正派、廉潔自律、熱心人民調解工作的成年公民擔任。在此基礎上各地方性法規或規章也做了類似規定，如《上海市醫患糾紛預防與調解辦法》規定，“醫調委的人民調解員應當公道正派，熱心人民調解工作，且具有醫學、衛生管理或者法律等專業知識”。上述規定邁出了我國醫療糾紛調解專業化的第一步，但也有必要對其進行進一步細化。例如在廣西的一例視網膜和白內障手術導致的醫患糾紛調解中，當地醫調委發現專家庫中眼科專家嚴重不足，若由其他專業的專家出具專家意見則顯然無法令當事人信服。④為保障調解的專業化，日本醫療調解委員會除設置專家庫外，各位調解人員和專家還要在專家庫中登記其基本信息、專業特長（例如對醫生做外科、內科等具體科室區分，對律師做民事、刑事等領域區分等）和回避理由（現以及曾供職單位、地域等）等，待當事人申請啟動調解程序后，由工作人員在專家庫中通過職業分組公開隨機抽取調解人員組成調解組，并接受當事人的質詢和監督。⑤ 　　（三）拓寬調解的經費保障 　　《醫療糾紛預防和處理條例》明確醫調委調解醫療糾紛時不得收取費用，其工作經費及人民調解員的報酬補貼均由本級人民政府予以解決。2018年《關于加強人民調解員隊伍建設的意見》也提出強化對人民調解員的工作經費保障制度，要求地方財政根據當地經濟社會發展水平和財力狀況，適當安排人民調解員補貼經費。然而實踐中，醫療糾紛調解不僅需要支付調解員的補貼費用，還需要支出相當數額的調查和調研費用，當經費來源完全仰仗于地方政府的重視程度和地區經濟發展水平等，其中立性和穩定性則可能存有一定欠缺。日本的醫療調解機構在早期也曾依靠財團基金支持，然而這一做法同樣遭到了患者有關調解中立的質疑。⑥在經歷多次調整后，日本醫療調解機構現在通行做法是收費但不營利。由于向當事人收取的費用僅限于基本運作經費和調解員報酬，因此收費標準一般明顯低于訴訟費及律師費。這一做法既能保障調解制度的中立性又能維持調解結構的運營且考慮到了當事人的承受能力，也成為日本醫療調解機制有序發展的可行之道。⑦ 　　事實上，我國推進調解費用多元化支持的嘗試從未停止。2014年，財政部、民政部等部門聯合發布了《政府購買服務管理辦法（暫行）》，該辦法將人民調解作為社會管理性服務中的一項納入政府購買服務指導性目錄。之后，2016年出臺的《關于推進行業性專業性人民調解工作的指導意見》則指出“鼓勵社會各界通過社會捐贈、公益贊助等方式，為行業性、專業性人民調解工作提供經費支持”。可見在財政經費之外，公私協作、社會捐贈等也已經成為調解經費的來源。未來在保證調解公正、中立等前提下，通過多元渠道拓寬經費來源以保障調解必要經費，也將成為調解制度實現長效性的重要手段。 　　（四）完善調解與訴訟的制度銜接 　　法社會學家曾致力于將調解建構為一項與審判對立的法律制度，但這樣的建構也包含了潛在的風險：調解與審判的人為對立會導致一種本土文明與西方移植文化相對立的假象，更進一步，即傳統與現代的對立。①或許出于這一考量，我國近年立法不僅將調解作為法制整體的一部分，也開始逐步強調調解與訴訟之間的制度銜接。《人民調解法》第32條規定：“人民調解委員會調解達成調解協議后，當事人之間就調解協議的履行或者調解協議的內容發生爭議的，一方當事人可以向人民法院提起訴訟。”《醫療糾紛預防和處理條例》第31條規定，當事人已經向人民法院提起訴訟并且已被受理，或者已經申請衛生主管部門調解并且已被受理的，醫療糾紛人民調解委員會不予受理；已經受理的，終止調解。《醫療糾紛預防和處理條例》第39條規定，達成調解協議的，醫療糾紛人民調解委員會應當告知醫患雙方可以依法向人民法院申請司法確認。同時，《醫療糾紛人民調解指引》規定了經過司法確認有效的調解協議具有強制執行力。 　　然而，盡管上述規定明確了訴訟對于調解的單方終止效應，也規定了符合一定條件下的調解協議的強制執行力，但是卻忽略了調解與訴訟在程序層面的互動。對此有學者主張應在醫患糾紛的解決機制中引入調解前置制度，將第三方的調解設定為解決醫療糾紛的必經程序，②但上述觀點畢竟相對激進。相對而言，日本《訴訟外糾紛解決程序促進法》為實現調解與訴訟的有機有效結合而設計的“訴訟時效中斷”和“訴訟中止”等制度創新，對我國很有借鑒價值。日本《訴訟外糾紛解決程序促進法》第25條規定，當事人選擇非訴訟糾紛解決程序，并委托本法認證的糾紛解決機構后，如果當事人在收到受理糾紛通知之日起1個月內以相同請求提起訴訟，那么可以看作該當事人在提起非訴訟糾紛解決程序的請求時就已經提起訴訟請求。同法第26條規定，當糾紛能夠通過調解解決，而如果該糾紛當事人之間同時正在進行訴訟的話，只要滿足法律規定的條件③并且由該糾紛當事人共同提出申請，那么受理訴訟的法院可以做出最高4個月的訴訟中止的決定。上述訴訟時效中斷和訴訟中止的規定被日本學界認為是該法最為重要的創設。當糾紛解決難以避免成為持久戰時，訴訟和調解之間的二選一迫使部分當事人不得不放棄調解，而上述訴訟中止和終止的規定能夠使得調解制度成為更易被當事人考慮采納的實際選項。 　　結語 　　依法構建和完善我國醫療糾紛人民調解制度，對及時化解醫療糾紛、保障醫患雙方合法權益、維護醫療秩序以及增進醫患和諧等都具有不可替代的作用。如何在現有制度基礎上進一步推進調解的中立性和專業化水準、保障調解經費來源、促進與訴訟制度的協調統一，將成為下一階段我國醫療糾紛人民調解制度的完善目標。 　　醫療糾紛解決只是一個縮影。由于社會轉型和高速發展，中國的糾紛解決機制正面臨和經歷著特殊的重構過程。①和諧穩定發展的社會，既需要公正高效權威的司法系統維護社會公平正義，更需要構建公民自治、社會共治、多方參與、司法保障的糾紛解決體系。②作為一項極具本土根基與特色的糾紛解決方式，人民調解制度如何在國家治理體系變革中發揮更大作用，也將成為未來研究之重點所在。 　　[杜儀方，復旦大學法學院副教授。本文受上海市哲學社會科學規劃課題“行政賠償確認違法程序之理論與實踐研究”（2019BFX017）資助。] 　　①數據來源參見：《2018年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》，醫法匯，https：//www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/ 40445897。 　　②季衛東：《當事人在法院內外的地位和作用（代譯序）》，載棚瀨孝雄：《糾紛的解決與審判制度》，王亞新譯，北京：中國政法大學出版社，1994年，第1頁。 　　③宇田憲司：《醫事紛爭とADR—京都府內での裁判外紛爭処理の実踐過程》，《醫事法の方法と課題》，日本：信山社，2009年，第696頁。 　　④《醫療糾紛審理時間多以“年”計算》，新浪網，http：//news.sina.com.cn/o/2006-09-13/082010006152s.shtml。 　　⑤村上正泰：《醫療崩壊の真犯人》，日本：PHP研究所，2009年，第46頁。 　　①范愉、李浩：《糾紛解決——理論、制度與技能》，北京：清華大學出版社，2010年，第28頁。 　　②棚瀨孝雄：《糾紛的解決與審判制度》，第47頁。 　　③山本和彥等：《ADR仲裁法》，日本：日本評論社，2008年，第25頁。 　　④和田仁孝：《ADR-理論と実踐》，日本：有斐閣，2007年，第30頁。 　　⑤山本和彥：《日本におけるADRの現狀と課題》，《JCAジャーナル》第49巻9號，第14頁。 　　⑥張云林、張杏玲：《北京醫療糾紛第三方調解援助及探討》，《中國醫院》2009年第2期，第3頁。 　　①申少鐵：《人民調解成為主渠道》，《人民日報》2019年2月15日第19版，http：//paper.people.com.cn/rmrb/html/2019-02/15/nw.D110000renmrb_20190215_1-19.htm。 　　②《寧波市醫療糾紛預防與處置條例》在第34條第1款中規定：“醫調會應當事人的申請，受理、調查、調解醫療糾紛，也可以主動調解；當事人一方明確拒絕調解的，不得調解。” 　　③《醫療糾紛預防與處理條例》第31條。 　　④申少鐵：《人民調解成為主渠道》，《人民日報》2019年2月15日第19版，http：//paper.people.com.cn/rmrb/html/2019-02/15/nw.D110000renmrb_20190215_1-19.htm。 　　⑤《醫療糾紛預防和處理條例10月1日起實施醫療糾紛總量5年累計下降20.1%》，人民網，http：//politics.people. com.cn/n1/2018/0909/c1001-30281201.html。 　　⑥申衛星：《醫療糾紛預防和處理條例：條文釋義與法律適用》，北京：中國法制出版社，2018年，第273頁。 　　①劉蘭秋：《醫療糾紛第三方解決機制實證研究》，北京：中國檢察出版社，2014年，第146頁。 　　②山本和彥：《日本におけるADRの現狀と課題》，《JCAジャーナル》第49巻9號，第14頁。 　　③植木哲：《醫療法律學》，冷羅生、陶蕓、江濤等譯，北京：法律出版社，2006年，第43頁。 　　④李欣遙：《論醫患糾紛人民調解機制的完善——以廣西南寧市青秀區為例》，《廣西政法管理干部學院學報》2019年第4期，第80頁。 　　⑤植木哲：《人の一生と醫療紛爭》，日本：青林書院，2010年，第473頁。 　　⑥植木哲：《人の一生と醫療紛爭》，第125頁。 　　⑦洪英：《日本醫療糾紛訴訟外解決機制的發展趨勢》，《中國司法》2013年第2期，第92頁。 　　①季衛東：《調解制度的法律發展機制》，載強世功：《調解、法制與現代性》，北京：中國法制出版社，2001年，第5頁。 　　②艾爾肯：《發達國家醫療糾紛第三方調解機制對我國的啟示與借鑒》，《時代法學》2015年第2期，第9頁。 　　③日本《訴訟外糾紛解決程序促進法》第26條規定如下條件：當事人之間就該糾紛所采取的糾紛解決程序正在實施；該糾紛的當事人之間達成通過認證糾紛解決程序解決糾紛的合意。對于受理訴訟的法院而言，在任何時間都可以做出取消上述訴訟中止的決定。而對于不受理申請的決定以及取消訴訟中止的決定，當事人無權提出不服。 　　①范愉：《當代中國非訴訟糾紛解決機制的完善與發展》，《學海》2003年第1期，第84頁。 　　②龍飛：《多元化糾紛解決機制立法的定位與路徑思考——以四個地方條例的比較為視角》，《華東政法大學學報》2018年第3期，第108頁。 本文由期刊論文網首發，一個權威專業的學術論文發表知識網。 文章名稱：人民調解制度在醫療糾紛領域的適用與完善