摘 要：目的 建立瘢痕子宮陰道試產產前評分系統（簡稱產前評分系統），用于評估剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產的分娩結局及風險。方法 選擇2017年1月至2020年6月我院瘢痕子宮自愿選擇陰道分娩、符合入選條件的單胎孕婦445例作為研究對象，進入產程后按照產前評分系統的各項觀察指標予以評分并累計出總分，根據陰道試產成功與否及評分分值，繪制ROC曲線，找出最佳截斷值。同時將該方法與Weitein法、Flamm法ROC曲線下面積進行比較，驗證該評分系統的診斷效率。結果 該產前評分系統ROC曲線下面積（0.945）明顯大于Weitein法（0.759）及Flamm法（0.692），差異有統計學意義（P <0.05）。根據ROC曲線找出最佳截斷值為12分，評分≥12分組陰道試產成功率（96.67%）明顯高于<12分組（26.09%），差異有統計學意義（P <0.05），但兩組在產后出血、新生兒窒息發生率方面差異無統計學意義（P> 0.05）。結論 瘢痕子宮陰道試產產前評分系統用于剖宮產術后經陰道分娩產前評估效果理想，能獲得較高的預測敏感性、特異性，能較好評估剖宮產術后再次妊娠陰道試產的結局。 關鍵詞：剖宮產術后再次妊娠瘢痕子宮陰道試產 產前評分 近年來隨著剖宮產率的迅速上升及全面二孩政策開放，大量瘢痕子宮孕婦面臨著再次妊娠分娩的問題。如今剖宮產后再次妊娠分娩方式的選擇在國內外引起廣泛關注。已有研究表明[1]，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩是安全可行的。然而一旦陰道試產失敗，母兒并發癥將大大增加[2]。因此，剖宮產術后再次妊娠分娩結局與陰道試產成功與否密切相關。如何在產前對瘢痕子宮陰道分娩開展有效的預測評估并為其選擇合適的分娩方式已成為目前產科醫務工作者亟待解決的問題。本研究將參考國內外多個分娩評分法及影響瘢痕子宮陰道試產成功率的多因素設計一套瘢痕子宮陰道試產產前評分系統，將符合條件并自愿選擇經陰道分娩的孕婦納入研究，以期望能找出預測陰道試產成功的評分最佳截斷值，從而科學地指導瘢痕子宮患者在產前選擇合適的分娩方式。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年6月我院瘢痕子宮自愿選擇陰道試產、符合入選條件的單胎孕婦445例作為研究對象，年齡19～44歲，平均（29.73±4.62）歲；孕周37～41+3周，平均（38.90±0.97）周；孕前體質量指數（BMI)16.62～35.08 kg/m2，平均（21.78±2.76)kg/m2。本研究已經過醫院倫理管理委員會審核備案，并向患者做好知情告知。 1.2 納入與排除標準 1.2.1 納入標準 (1)孕周≥37周，宮內單活胎，頭位，有陰道試產意愿。(2)經評估無陰道試產禁忌證。(3)僅一次剖宮產手術史；且前次子宮切口愈合好，無繼發產后出血、產褥感染等。(4)距前次剖宮產時間≥18個月。(5)胎兒估計體質量<4 000 g。(6)產前B超提示子宮下段肌層無中斷及缺陷。 1.2.2 排除標準 (1)已知第一次剖宮產切口非子宮下段橫切口或術中有切口延裂者。(2)既往有子宮破裂史。(3)有影響陰道分娩的妊娠合并癥或者并發癥。(4)已出現先兆子宮破裂或可疑子宮破裂。(5)合并精神異常者。(6)臨床資料不完整者。 1.3 方法 1.3.1 產前評分系統的建立 參考頭位分娩評分法[3]、Flamm評分法[4]和Weitein評分法[5]以及瘢痕子宮再次妊娠陰道試產的影響因素，建立一套瘢痕子宮陰道試產產前評分系統。見表1。產前評分系統評分法 表1 瘢痕子宮陰道試產產前評分系統評分法 1.3.2 研究方法 納入試驗者在進入產程后行陰道檢查，根據評分系統中的各項觀察指標（8項指標）予以評分并累計出總分，對納入研究對象的分娩結局進行追蹤隨訪。比較陰道試產成功組的平均分值與試產失敗組的平均分值，并分別繪制Flamm評分法、Weitein評分法和本研究建立的瘢痕子宮陰道試產產前評分法的ROC曲線，對3種ROC曲線下面積進行比較；同時根據瘢痕子宮產前預測評分ROC曲線得出最佳截斷值，然后以此截斷值為界將研究對象分為兩組，比較兩組之間的分娩結局（包括陰道試產成功率、產后出血率、新生兒窒息率）。 1.4 統計學方法 本研究數據使用SPSS24.0軟件處理，計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗。運用辛普森法計算ROC曲線下面積（AUC),3組AUC比較采用非參數法Z檢驗，所得數值均以P<0.05為差異有統計學意義。 2 結果 2.1 陰道試產成功組與失敗組產前評分比較 納入研究的445例孕婦，有349例經陰道試產成功（占比78.43%),96例陰道試產失敗改行剖宮產術（占比21.57%）。所有產婦均未出現子宮破裂，無母兒嚴重不良結局發生。陰道試產成功組產前評分分值[平均（13.61±1.75）分]明顯高于失敗組（9.84±1.45）分，差異有統計學意義（t=21.470,P=0.000）。 2.2 3種評分方法ROC曲線對比分析 對納入研究的445例孕婦分別根據3種評分方法進行評分，根據總得分及陰道試產成功與否，繪制ROC曲線，結果顯示，本研究建立的瘢痕子宮產前評分系統曲線下面積為0.945，明顯高于Weitein法的0.759及Flamm法的0.692，差異有統計學意義（P<0.05）。根據ROC曲線，得出本研究建立的產前評分系統最佳截斷值為12分，其敏感性達91.4%，特異性達86.5%。 2.3 產前評分與分娩結局的關系 根據最佳截斷值進行分組，評分≥12者陰道分娩成功率（96.67%）明顯高于評分<12分者（26.09%），差異有統計學意義（χ2=251.09,P=0.000）。見表2。兩組在產后出血量、新生兒窒息等方面對比無統計學差異（P>0.05）。 表2 產前評分與分娩結局的關系[n(%)] 3 討論 剖宮產是解決難產及處理某些產科合并癥及并發癥需要快速終止妊娠以挽救母兒生命的有效方法。由于各種各樣的原因，近十多年來剖宮產率逐漸上升。剖宮產率的適當提高對降低母嬰病死率確實有一定的成效，但同時也帶來諸多問題[6-9]。剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠可能出現瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等。為了減少瘢痕子宮陰道試產失敗帶來的風險，特別是子宮破裂的風險，目前臨床上大多數仍以選擇計劃性剖宮產為主。但有研究表明[10-12]，選擇性重復剖宮產亦存在諸多近遠期并發癥如產后出血、產褥感染、副損傷、深靜脈血管栓塞、切口愈合不良發生率增加，且日后出現前置胎盤、胎盤植入、盆腔粘連、慢性腹痛、子宮瘢痕憩室及不孕不育等風險增加。與選擇性重復剖宮產并發癥相比，剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功者母兒并發癥最少，而陰道試產失敗后中轉剖宮產者母兒并發癥最高[13-14]。由此可見，剖宮產術后瘢痕子宮分娩結局與陰道試產能否成功關系密切。因此產前對瘢痕子宮能否成功陰道分娩開展有效的預測評估有一定的臨床價值。 近年來關于影響瘢痕子宮陰道試產成功的因素以及瘢痕子宮產前預測評分的研究很多。幾乎所有的研究均認為既往有陰道分娩史及良好的宮頸條件是陰道試產成功的有利因素[15-16]。多數研究認為孕婦年齡、分娩孕周、產前體質量指數（BMI）、新生兒出生時體質量也是影響陰道試產成功的因素[17-18]。而對于子宮瘢痕厚度尚存在一定的爭議[19-20]。本人也曾對本院收治的500例剖宮產術后再次妊娠陰道試產孕婦的臨床資料進行回顧性分析[21]，結果發現：500例孕婦中成功陰道分娩395例，成功率為79.0%，陰道試產成功組及失敗組在孕婦年齡、分娩孕周、孕前BMI、陰道試產史、宮頸Bishop評分、新生兒出生體質量等方面比較差異有統計學意義（P<0.05），而兩組在子宮下段瘢痕厚度方面差異并不顯著（P>0.05）。經多因素Logistic回歸分析，結果顯示孕婦年齡、孕前BMI、陰道試產史、宮頸Bishop評分、新生兒出生體質量是影響陰道試產失敗的獨立危險因素。目前臨床上判斷頭位難產主要是根據《頭位難產》的頭位評分法，但因瘢痕子宮孕產婦具有特殊性，該方法用于產前判斷瘢痕子宮是否適宜陰道分娩的價值有限。Flamm、Weintein分別創立了VBAC風險評分，但是由于評估參數較少，而影響瘢痕子宮陰道分娩的因素較多，這些評分標準的評估價值有限，不完全適用于我國的產婦。洪婧貞等參考《Bishop評分法》及頭位評分法，在傳統的Flamm法及Weitein法的觀察指標中加入了宮頸評分、孕婦年齡、胎兒體質量、宮縮強度、潛伏期時間等，設計了一套產前預測改良評分法，該評分法的優點是可以在試產過程中根據產程進展情況進行適時評分，對不利于陰道分娩的因素及時作出判斷，但該方法僅適用于臨產后評估，而不能在臨產前篩查出高危風險的孕婦。本研究綜合了國內外多個研究小組中VBAC的風險預測評分及影響因素，納入了新的評估參數并根據不同等級賦予相應分值而設計了一套瘢痕子宮產前評分法。通過對445例符合條件的瘢痕子宮病例進行研究分析，結果顯示，有349例經陰道試產成功（占比78.43%),96例陰道試產失敗改行剖宮產術（占比21.57%）。所有產婦均未出現子宮破裂，無母兒嚴重不良結局發生。陰道試產成功組產前評分平均分值（13.61±1.75）分高于失敗組（9.84±1.45）分，差異有統計學意義（t=21.47,P=0.000）。同時將納入研究的445例孕婦分別根據Flamm法、Weitein法及本研究評分法中的各項觀察指標予以評分并累計出總分，根據總得分及陰道試產成功與否，繪制ROC曲線，結果顯示，本研究建立的瘢痕子宮產前評分系統曲線下面積為0.945，明顯高于Weitein'法的0.759及Flamm法的0.692，差異有統計學意義（P<0.05）。根據ROC曲線，得出本研究建立的產前評分系統最佳截斷值為12分，其敏感性達91.4%，特異性達86.5%。評分≥12者陰道試產成功率（96.67%）高于評分<12分者（26.09%），差異有統計學意義（χ2=251.09,P=0.000），而兩組在產后出血量、新生兒窒息等方面對比無統計學差異（P>0.05）。 綜上所述，該瘢痕子宮陰道試產產前評分系統用于剖宮產術后經陰道分娩產前評估效果理想，能獲得較高的預測敏感性、特異性，能較好評估剖宮產術后再次妊娠陰道試產的結局，且該方法簡單易行，適宜臨床推廣。但影響瘢痕子宮陰道試產成功的因素較多[22]，而本研究納入病例數有限，設定的研究因素及賦予的分值可能尚有不足。今后將增加更多的病例進行深入研究，不斷提高瘢痕子宮產前預測評估的靈敏性及特異性。 參考文獻 [1]李姝.瘢痕子宮再次妊娠產婦陰道分娩的安全性研究[J].基層醫學論壇,2020,24(28):4050-4052. 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