摘 要：目的 觀察分析促性腺激素釋放激素激動劑聯合左炔諾孕酮宮內節育系統治療中重度子宮內膜異位癥的臨床療效。方法 58例患者分為觀察、對照兩組，均接受腹腔鏡下保守手術治療，給予兩組患者促性腺激素釋放激素激動劑（曲普瑞林）治療，在給藥第6周時，給予觀察組患者左炔諾孕酮宮內節育系統治療。分別于手術前、術后3個月、術后半年、術后9個月、術后1年5個時間點，比對兩組患者的血清CA125水平和VAS視覺疼痛模擬評分。在術后1年安排兩組患者復診，比對子宮內膜異位癥復發率。結果 (1)手術前、術后3個月、術后半年3個時間點，兩組血清CA125水平均無明顯差異，P> 0.05，但整體均呈現下降趨勢；術后9個月、術后1年，觀察組血清CA125水平均低于對照組，P <0.05。(2)手術前，兩組患者的VAS評分無顯著差異，P> 0.05；術后3個月、術后半年、術后9個月、術后1年，觀察組評分均明顯低于對照組，P <0.05。總體而言，兩組患者術后疼痛感均持續降低，但觀察組同期降低幅度高于對照組，P <0.05。(3)觀察組患者術后1年并未出現子宮內膜異位癥復發情況，復發率為0.00%；對照組出現2例復發情況，復發率為6.90%，兩組復發率差異不顯著，P> 0.05。結論 采用保守手術治療中重度子宮內膜異位癥后，給予患者促性腺激素釋放激素激動劑以及左炔諾孕酮宮內節育系統治療時，可在較長時間內有效降低患者的血清CA125水平和疼痛感，術后1年復發率相對較低。 關鍵詞：促性腺激素釋放激素激動劑左炔諾孕酮宮內節育系統 子宮內膜異位癥 子宮內膜異位癥多發于盆腔臟器和腹膜，以卵巢、宮骶韌帶的發生概率最高，子宮及其他臟腹膜、直腸陰道隔等部位的發生率次之。本病患者會感到明顯的下腹疼痛，且伴有痛經、月經異常等癥狀。此外，盆腔外任何部位有異位內膜種植生長時，均有可能在局部出現周期性的疼痛出血和包塊，并在消化道、泌尿道、呼吸道等處出現內異癥，如大便次數增多、便血、尿痛、血尿、經期咯血等。目前，臨床基于子宮內膜異位癥病情嚴重程度的分級標準為：(1)1期（1～5分）：微型，屬于病情剛剛開始發展的時期，尚未出現擴散和轉移。(2)2期（6～15分）：屬輕型，病灶已經有一定的變化擴散。(3)3期（16～40分）：中型。(4)4期（40分以上）：重型，病情十分嚴重[1-2]。臨床治療本病的方式分為藥物治療和手術治療。總體而言，本病可控制，但容易復發[3-4]。本研究旨在分析促性腺激素釋放激素激動劑與左炔諾孕酮宮內節育系統聯用治療中重度子宮內膜異位癥的療效，現以本院2019年6月至2020年6月收治的58例患者作為研究對象，報道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 科室界定：我院婦科；時間限定：2019年6月至2020年6月；分析對象選定：58例子宮內膜異位癥患者。 納入標準：(1)出現下腹痛、痛經、月經異常等癥狀，經血清CA125測定、醫師查體、人附睪蛋白4(HE4）測定、經陰道超聲等檢查，確診為子宮內膜異位癥的女性患者。(2)體檢打分結果為3級、4級，屬于中重度子宮內膜異位癥的患者。(3)思維意識清晰，具備基本的邏輯思考能力，能夠正確看待隱私問題，積極配合醫護人員，可無障礙交流的患者[5]。(4)在本院接受完整治療的患者（包含手術及藥物治療）。(5)本院倫理委員會經過審核，認定本研究并不違背倫理道德的，予以批準[6]。 排除標準：(1)子宮內膜內異癥評分結果顯示1級、2級，屬輕度及以下子宮內膜異位癥的患者。(2)合并凝血功能障礙的患者。(3)無法正確看待隱私問題，面對醫護人員的詢問，拒絕回答或羞于啟齒的患者。(4)合并精神障礙疾病患者。(5)合并重癥心腦血管疾病等，導致身體耐受力較差，無法承受手術傷損的患者。(6)對本研究選用藥物過敏或有其他禁忌證的患者。(7)病歷資料完善程度不足的患者[7]。根據治療方式的差異，將58例患者分為兩組，具體情況如下：觀察組：納入29例，年齡27～39歲，平均年齡（33.39±4.58）歲；對照組：納入29例，年齡28～40歲，平均年齡（33.48±4.67）歲。經比對，兩組患者的年齡分布情況無顯著差異，P>0.05。 1.2 研究方法 兩組患者均選擇保守性手術治療，即保留患者的生育功能，通過手術方式，盡可能地切除肉眼可見的病灶及患者卵巢內的異癥囊腫，并對盆腔粘連情況進行分離。具體的手術方法為：(1)對患者實施全身麻醉。(2)建立人工氣腹后，使用10 mm的套管針，自患者肚臍處入路，在腹腔鏡的支持下切除病灶，保留患者的子宮。在保守性微創手術在結束后，給予兩組患者曲普瑞林（促性腺激素釋放激素激動劑的一種）藥物治療（抑制患者卵巢激素水平，丹東醫創藥業有限責任公司生產的醋酸曲普瑞林注射液，國藥準字H20054645，規格為1 m L∶0.1 mg），用法用量為：(1)術后第1周，每日1次，皮下注射0.5 mg本藥物。(2)之后持續5周時間內，每日1次皮下注射0.1 mg，用以維持治療。 術后給藥治療進入第6周時，給予觀察組患者左炔諾孕酮宮內節育系統[拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司生產的曼月樂牌左炔諾孕酮宮內節育系統，國藥準字J20140088，規格為20μg/24 h×52 mg，即含左炔諾孕酮52 mg/個（20μg/24 h）]治療。該藥品的主要成分為左炔諾孕酮，性狀為：白色至類白色筒狀物，外罩不透明的套管。T狀體的一端上有一小環，小環上系有取出尾絲，另一端為兩臂）。用法用量為：將左炔諾孕酮宮內節育系統放置在患者的宮腔內即可。由于本藥物放置后，可在連續5年內持續發揮藥效，故無須擔心藥物濃度問題。根據說明書顯示，初始體內溶解速度為20μg/24 h,5年后降為約11μg/24 h。左炔諾孕酮在5年時間內的平均溶解速率約為14μg/24 h。 1.3 觀察指標界定 1.3.1 選定5個時間點，比對兩組患者不同時期的血清CA125水平。時間點選擇：術前，之后每間隔3個月檢測1次，即術后3個月、半年、9個月、1年。 1.3.2 在檢測血清CA125水平的相同時間點，指導患者采用VAS視覺疼痛模擬量表，對自身下腹、盆腔等處的疼痛情況進行自主評分。VAS疼痛評估分值范圍為0～10分，得分越高表明疼痛感越強，具體的疼痛分級標準為：(1)0～2分，舒適。(2)3～4分，輕度不適。(3)5～6分，中度不適。(4)7～8分，重度不適。(5)9～10分，極度不適[8]。 1.3.3 術后1年安排患者前來本院復診，統計并比對兩組子宮內膜異位癥復發情況。 1.4 統計學分析 以SPSS25.0統計學軟件分析本研究的有關數據，計量資料以t檢驗，以（±s）表示；計數資料以χ2檢驗，以[n（%）]表示，當P<0.05時，表明比對項差異具有統計學意義。 2 結果 2.1 兩組患者不同時間點血清CA125水平對比 手術前、術后3個月、術后半年3個時間點，兩組血清CA125水平整體均呈現下降趨勢，但組間比較均無明顯差異，P>0.05；術后9個月、術后1年，觀察組血清CA125水平均低于對照組，有明顯差異，P<0.05。見表1。 表1 兩組患者不同時間點血清CA125水平對比（U/m L,±s) 2.2 兩組患者不同時間點VAS疼痛模擬評分對比 手術前，兩組患者的VAS評分無顯著差異，P>0.05；術后3個月、術后半年、術后9個月、術后1年，觀察組評分均明顯低于對照組，P<0.05。總體而言，兩組患者術后疼痛感均持續降低，但觀察組同期降低幅度高于對照組，P<0.05。見表2。 表2 兩組患者不同時間點VAS疼痛模擬評分對比（分，±s) 2.3 兩組患者術后1年子宮內膜異位癥復發情況對比 觀察組患者術后1年并未出現子宮內膜異位癥復發情況，復發率為0；對照組出現2例復發情況，復發率為6.90%。對比之下，χ2=0.505,P=0.614。 3 討論 子宮內膜異位癥是指女性患者子宮內膜組織（腺體、間質）在子宮內膜之外的部位出現生長浸潤，可導致反復出血，最終形成結節、包塊等，引起疼痛。本病可侵犯患者全身多個部位，但多發于盆腔臟器和腹膜，如卵巢、宮骶韌帶處最為常見。目前，臨床治療本病的主要方式分為藥物治療（口服避孕藥、高校孕激素、孕三烯酮、促性腺激素釋放激動劑、曼月樂環等）、手術治療等。 其中，促性腺激素釋放激素激動劑是針對中重度子宮內膜異位癥進行治療時的重點藥物，不僅能夠提高手術效果，還能夠改善患者的生育情況，有助于恢復患者的月經及排卵功能，增加受孕的機會[9-11]。此外，使用本藥物可下調垂體功能，造成藥物暫時性去勢及體內低雌激素狀態。不良反應主要是低雌激素血癥引起的更年期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，長期應用可引起骨質丟失。 左炔諾孕酮是一類全合成的強效孕激素，主要功能為抑制排卵、阻止孕卵著床，同時使宮頸黏液濃度增大[12-14]。當女性患者有性行為后（體內射精），還可以阻止精子前進。因此，該藥物是一種常用避孕藥[15-17]。將此種藥物應用于治療行保守手術治療的中重度子宮內膜異位癥患者的目的在于，借助左炔諾孕酮，促進內膜細胞的凋亡，進而使病灶進一步萎縮、退化，最終降低疾病復發概率[18-21]。 本研究結果顯示，將促性腺激素釋放激素激動劑與左炔諾孕酮宮內節育系統聯合應用于中重度子宮內膜異位癥保守手術患者后，在術后1年的時間內，與對照組患者相比，觀察組患者的血清CA125水平得到良好的控制，且整體痛感較低，1年后疾病復發率也較低（P<0.05）。該結果與崔驥等[22]的研究結果較為類似（崔驥等研究中，納入90例患者，等分為觀察、對照兩組，各45例。分組后的治療方式與本研究相同，在不同時點CA125、疼痛評分、術后1年復發率方面，相關結果均與本研究類似）。由此表明，促性腺激素釋放激素激動劑與左炔諾孕酮宮內節育系統聯合應用于中重度子宮內膜異位癥保守手術患者時，療效顯著，應予以推廣。 參考文獻 [1]謝幸,孔北華,段濤,等婦產科學9版[M].北京:人民衛生出版社,2018:261-0269. 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