【摘要】目的：探討限制性氧療在重癥患者中的應(yīng)用及效果。方法：選取2019年1—4月在本院重癥醫(yī)學(xué)科住院的232名患者作為對照組，實(shí)施常規(guī)氧療模式；選取同年9—12月在本院重癥醫(yī)學(xué)科住院的27名患者作為觀察組，給予限制性氧療。比較兩組治療效果及費(fèi)用。結(jié)果：觀察組患者的標(biāo)化病死率為27.5%明顯低于對照組的37.3%，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者氧療時(shí)長短于對照組、用低于對照組，呼吸機(jī)使用時(shí)間、呼吸機(jī)使用費(fèi)用低于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；對照組患者處于高氧狀態(tài)的比例較大，SpO2≥98%的比例為85.23%，吸入氧濃度≥40%的為71.22%，明顯于觀察組的45.86%與34.47%，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：限制性氧療可以減少重癥者高氧狀態(tài)的發(fā)生，改善患者預(yù)后，減少重癥患者氧療相關(guān)的時(shí)長，降低患者ICU住院費(fèi)用。
【關(guān)鍵詞】限制性氧療 重癥患者 高氧狀態(tài)
氧療是臨床常用的一種治療手段，為保證機(jī)體的氧供和氧輸送，重癥患者多數(shù)會(huì)予以氧氣吸入［1］。當(dāng)吸入氧濃度（FiO2）≥50%或動(dòng)脈血氧分壓（PO2）≥120 mmHg時(shí)，患者處于高氧狀態(tài)，可能產(chǎn)生活性氧、過氧化等病理性損傷，引起肺泡萎陷、肺損傷、癲癇、心血管抑制、視網(wǎng)膜病變等醫(yī)源性傷害［2］。常規(guī)氧療患者中15%～50%處于高氧血癥狀態(tài)，要采用限制性氧療降低危重患者的病死率。本研究旨在探討限制性氧療在重癥患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2019年1—4月在本院重癥醫(yī)學(xué)科住院的232名患者作為對照組，實(shí)施常規(guī)氧療模式；選取同年9—12月在本院重癥醫(yī)學(xué)科住院的275名患者作為觀察組，實(shí)施限制性氧療。
納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)入住ICU時(shí)間≥2 d，年齡18～80歲。
排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾病患者。
1.2 方法
對照組采用常規(guī)氧療模式，目標(biāo)SpO2為96%～100%。觀察組給予限制性氧療。當(dāng)患者SpO2為100%時(shí)，評估患者安全后，降低吸入氧濃度或遵醫(yī)囑改變吸氧方式，減少SpO2≥98%的比例。具體措施如下：①加強(qiáng)知識(shí)培訓(xùn)，推進(jìn)限制性氧療理念。醫(yī)護(hù)人員往往重視患者低氧血癥的糾正，而忽視高氧對重癥患者的危害，對限制性氧療的理念缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。對此，我科組織護(hù)理人員共同解讀氧療研究前沿進(jìn)展，通過理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，推進(jìn)臨床實(shí)踐的實(shí)施。案例分析、工作坊、操作示教也每周對護(hù)理人員開放，此外每周2次床邊護(hù)理查房，通過具體案例引導(dǎo)護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，推進(jìn)限制性氧療的實(shí)施。每項(xiàng)培訓(xùn)滾動(dòng)式開展，覆蓋至每位護(hù)理人員，使其都能參與。培訓(xùn)后通過理論考核、操作比賽等形式對護(hù)理人員知識(shí)的掌握情況進(jìn)行考核，并定期組織氧療相關(guān)的個(gè)案追蹤，評價(jià)培訓(xùn)效果。②根據(jù)病情設(shè)置個(gè)體化氧療目標(biāo)。成人SpO2的正常范圍為96%～98%，臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員常規(guī)設(shè)置目標(biāo)SpO2為96%～100%。臨床上通常只重視報(bào)警的低限，而忽視了上限的設(shè)置。《急診氧氣治療專家共識(shí)》［3］指出，應(yīng)根據(jù)不同疾病選擇合理的氧療目標(biāo)。有CO2潴留風(fēng)險(xiǎn)的患者，SpO2推薦目標(biāo)為88%～93%，對于無CO2潴留風(fēng)險(xiǎn)的患者，SpO2推薦目標(biāo)為94%～98%。參照該專家共識(shí)，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)有無CO2潴留風(fēng)險(xiǎn)等病情明確了重癥患者SpO2范圍，設(shè)立個(gè)體化的氧療目標(biāo)。在病房醒目的病情書寫板上標(biāo)明SpO2目標(biāo)及報(bào)警設(shè)置范圍，方便護(hù)士交接，動(dòng)態(tài)調(diào)整至目標(biāo)值。③目標(biāo)導(dǎo)向的限制性氧療實(shí)施策略。維持重癥患者的氧合通常需要較高的吸入氧濃度，對照組71.22%的患者吸入氧濃度設(shè)置≥40%，85.23%的患者SpO2≥98%。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)氧療目標(biāo)設(shè)置患者的吸入氧濃度，按降階梯原則，選擇從高濃度至低濃度；降低氧療支持模式，從有創(chuàng)呼吸到無創(chuàng)支持，甚至自主選擇，設(shè)置能維持SpO2在目標(biāo)范圍內(nèi)的最低吸氧濃度及氧療方式，降低了患者的吸入氧濃度，減少氧氣的使用。④將氧療納入專項(xiàng)質(zhì)控，加強(qiáng)督察。針對氧療目標(biāo)明確的患者，由于缺乏督察力度，護(hù)士在氧療目標(biāo)設(shè)置上依從性不高，核查制度未能完全規(guī)范落實(shí)，未實(shí)施精準(zhǔn)氧療措施，導(dǎo)致實(shí)際SpO2與目標(biāo)不一致。我科制訂醫(yī)囑核查、目標(biāo)報(bào)警范圍設(shè)置等質(zhì)控檢查單。每天由專人進(jìn)行日常質(zhì)控，實(shí)時(shí)督查監(jiān)護(hù)儀報(bào)警范圍的設(shè)置及SpO2目標(biāo)的達(dá)成，讓經(jīng)常落實(shí)不到位的護(hù)士一起參與到日常質(zhì)控中，邊督察邊整改，使SpO2值降至目標(biāo)范圍。
1.3 觀察指標(biāo)
①比較兩組患者病死率。②比較兩組患者氧療相關(guān)的時(shí)長與費(fèi)用。③比較兩組患者SpO2≥98%的患者比例。④比較兩組患者吸入氧濃度≥40%的患者比例。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者病死率比較
觀察組患者的預(yù)計(jì)病死率為28.77%，高于對照組的27.67%，而觀察組患者的標(biāo)化病死率為27.50%，明顯低于對照組的37.30%，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
2.2 兩組患者氧療時(shí)長、費(fèi)用比較
觀察組患者氧療時(shí)長短于對照組、費(fèi)用低于對照組，呼吸機(jī)使用時(shí)間短于對照組、呼吸機(jī)使用費(fèi)用低于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。
表1 兩組患者氧療時(shí)長、費(fèi)用比較
注：與對照組比較，①P＜0.05。
2.3 兩組患者氧療條件與效果比較
對照組SpO2≥98%的比例為85.23%，吸入氧濃度≥40%的為71.22%，明顯高于觀察組的45.86%與34.47%，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
3 討論
近年來，越來越多的醫(yī)護(hù)工作者已認(rèn)識(shí)到高氧狀態(tài)對危重癥患者帶來的危害，如肺泡萎陷和肺損傷，產(chǎn)生活性氧和過氧化，破壞呼吸道微生態(tài)，對心肌和腦組織造成損害等［3］。限制性氧療的提出為臨床工作提供了思路，但實(shí)際臨床上仍然依賴氧療，醫(yī)護(hù)人員往往忽視個(gè)體化氧療的實(shí)施，缺乏對限制性氧療的認(rèn)知。
本研究通過氧療知識(shí)的培訓(xùn)、考核與個(gè)案追蹤，個(gè)體化氧療目標(biāo)的設(shè)置，目標(biāo)導(dǎo)向的限制性氧療實(shí)施策略及日常質(zhì)控幾個(gè)方面推進(jìn)限制性氧療的臨床實(shí)施，取得了較滿意的結(jié)果。通過降階梯氧療的原則，患者氧療的條件及參數(shù)降低，氧療時(shí)間減少，隨之產(chǎn)生的費(fèi)用也相應(yīng)減少。SpO2≥98%的患者比例下降，高氧狀態(tài)的患者減少，但令醫(yī)護(hù)人員擔(dān)憂的低氧血癥并未增加。通過預(yù)計(jì)病死率與標(biāo)化病死指數(shù)的對比，進(jìn)一步驗(yàn)證限制性氧療的安全性。結(jié)合本次調(diào)研，ICU患者的預(yù)計(jì)病死率是通過疾病危重程度（APACHE-Ⅱ評分）來預(yù)測的可能病死率，是ICU收治患者預(yù)計(jì)病死率的總和與ICU同期收治患者總數(shù)的比值。ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)是通過疾病危重程度校準(zhǔn)后的病死率，為ICU患者實(shí)際病死率與同期ICU患者預(yù)計(jì)病死率的比值，反映了ICU整體診療水平。
本研究比較4個(gè)月內(nèi)入住本院的重癥患者，樣本量局限，且觀察的時(shí)間點(diǎn)未做統(tǒng)一限定，同一患者可在不同時(shí)間段被觀察。后續(xù)還需通過多中心、大樣本量的研究驗(yàn)證限制性氧療在重癥患者中的應(yīng)用效果，力求推進(jìn)使患者獲益的措施。
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文章名稱：限制性氧療在重癥患者中的應(yīng)用及效果觀察
