摘 要：目的 探索計算機輔助設計與制作 (computer aided design and computer aided manufacture,CAD/CAM)聚合物滲透陶瓷樁核與金屬樁核在牙體缺損修復中的臨床效果比較研究。方法 選取32例患者，42顆牙體缺損的患牙接受CAD/CAM聚合物滲透陶瓷樁核或金屬樁核及全瓷冠的修復。臨床分為2組，A組(實驗組)：牙體缺損患牙22顆使用計算機輔助設計與制作(CAD/CAM)聚合物滲透陶瓷樁核、全瓷冠修復，B組(對照組)：牙體缺損患牙20顆使用金屬樁核、全瓷冠修復。修復后，以樁核的穩定性、有無樁核脫落、牙體組織折裂和樁核的折斷作為觀察指標，釆用美國公共健康協會(United States Public Health Service,USPHS)的修訂標準，檢查修復體的外形、牙齦狀況、表面質地、修復體的顏色匹配性、邊緣適合性、修復體松動度以及患者滿意度。結果 32例患者，平均隨訪周期約(24.0±5.8)月。在隨訪期間，兩組均未發現有樁核的脫落、折斷和牙體組織的折裂,修復體完整。兩組進行統計學Wilcoxon秩和檢驗，P >0.05，A、B兩組修復效果在外形、牙齦狀況、表面質地、邊緣適合性、修復體松動度方面差異無統計學意義。修復體的顏色匹配性、患者滿意度A組優于B組。結論 CAD/CAM聚合物滲透陶瓷樁核修復牙體缺損臨床效果良好，并且能夠節省就診時間，可作為代替傳統金屬樁核用于牙體缺損患牙的樁核冠修復的臨床選擇。 關鍵詞：計算機輔助設計與制作;數字化;聚合物滲透;全瓷樁核; 作者簡介：金地(1987-)，碩士，主治醫師; 臨床上針對殘根殘冠等缺損的修復，往往先通過樁核修復剩余牙體，提供抗力以及固位后，再在樁核基礎上進行后續的冠修復。金屬鑄造樁核的機械強度高，由于是根據印模的方式取得根管內部的形態，因此制作完成后其與根管密合度好，一直以來作為牙體缺損的修復的常規方式；但另一方面，金屬的彈性模量過大，易造成牙根折裂[1]，并且在前牙修復過程當中美學效果欠佳也是一大難點[2]。纖維樁彈性模量與牙本質接近[3]，美學性能好，但因其為成品化，規格均一化，與根管的密合度相對差，遠期脫落的風險較高[4]，而針對粗大根管時，需要使用直徑較粗的成品纖維，則要預備更多的根管內壁牙本質，對于牙根抗力具有不利的影響[5]。因此，個性化全瓷樁核的使用，既汲取了纖維樁的優點，也吸收了金屬鑄造樁的優勢，以往全瓷樁核主要使用氧化鋯材料，但其彈性模量過大，同樣容易造成牙根折裂。近年來，由聚合物滲透陶瓷(polymer infiltrated ceramic，PIC)為主體制備的全瓷樁，其彈性模量與牙本質接近，目前已在臨床上使用，但對于治療后根管粗大的患牙使用聚合物滲透陶瓷樁核進行修復的臨床觀察尚不多見，本文旨在探索CAD/CAM PIC樁核修復重度牙體缺損的預后效果，并與傳統金屬樁核進行對比研究，為臨床提供指導。 1 材料和方法 1.1 患者選擇標準 選擇2018年6月至2019年6月一年期間，初診就診于廈門醫學院附屬口腔醫院修復科的患者。因患牙牙體大面積缺損，經臨床醫師明確診斷后，患者自愿采用CAD/CAM聚合物滲透全瓷樁核或者金屬樁核修復，并通過全瓷冠完成最終修復。患者知情并簽署同意書。總計有32例患者完成臨床修復以及臨床回訪觀察，其中男性14例，女性18例，年齡20-62歲，共完修復體42顆，均為上前牙。納本研究通過廈門醫學院附屬口腔醫院倫理委員會審查，倫理審查號(KS20200312002)。 選擇標準：無松動的上前牙患牙，顳下頜關節正常，患牙牙冠部至少有1.5mm的牙本質肩領；并且已經經過完善的根管治療，根管較為粗大為單根管，根管口直徑大于3mm，臨床觀察2周以上確認無臨床疼痛等，牙周健康。咬合關系正常，無深覆，深覆蓋，反的情況。排除標準：不具備1.5mm牙本質肩領的患牙；根管治療不完善；咬合異常，有夜磨牙不良習慣者。分為2組，A組：CAD/CAM聚合物滲透陶瓷樁核以及全瓷冠修復(22顆)，B組金屬樁核以及全瓷冠修復(20顆)。 1.2 臨床操作方法 術前查看治療的X線根尖片以確定根管長度。采用樁道預備鉆(3M公司，美國)逐級預備樁道，保留根尖4.0-5.0 mm封閉區，樁道預備完成后使用硅橡膠(DMG，德國)制取樁道印模。 使用Ceramill map400技工掃描儀(Amann Girrbach，德國)掃描硅橡膠陰模，形成數字化印模，在軟件(CEREC SW4.5 software,Sirona，德國)中形成三維模型，進行數字化樁核設計，設計完成后輸出到研磨儀Ceramill Motion2(5X)(Amann Girrbach，德國)，切削PIC(Enamic,Vita，德國)以及鈷鉻金屬樁核(Amann Girrbach，德國)，金屬樁核需要燒結8小時，完成CAD/CAM樁核。用50μm 氧化鋁噴砂粉在2bars 壓力下對樁的表面進行噴砂處理。 臨床樁核粘接聚合物滲透陶瓷樁核以及金屬樁核：試戴合適后，用75%乙醇對樁核清潔、消毒，吹干后，在其表面涂布偶聯劑(Ivoclar Vivadent，列支敦士登)10 s 后，按雙固化樹脂水門汀粘接流程完成(Ivoclar Vivadent，列支敦士登)粘接，光固化30 s，清潔多余黏結劑。 全瓷冠修復:患牙常規樁核粘固后行標準牙體預備，使用口內掃描儀 CEREC® Omnicam真彩掃描儀(Sirona，德國)掃描，然后設計制作全瓷冠(威蘭德，德國)，臨床試戴、調、拋光、樹脂水門汀粘固，完成修復。 1.3 臨床觀察 根據美國公共健康協會(United States Public Health Service,USPHS)的修訂標準[6](表1)對修復體進行評價。 1.4 臨床復查 2年臨床隨訪復查,參照美國公共健康協會(United States Public Health Service,USPHS)的修訂標準[6]對修復體進行評價。 1.5 統計分析 應用SPSS22.0統計軟件程序用于統計分析。計數資料以(n)表示，進行兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗；P<0.05 表示差異具有統計學意義。 2 結 果 定期隨訪，采用 CAD/CAM全瓷樁核修復(A組)以及金屬樁核修復(B組)后的患牙均未出現樁核的松動、脫落，或折斷以及牙根折裂的情況，修復體均完整。統計學結果顯示：A、B兩組修復體的外形、牙齦狀況、表面質地、邊緣適合性、松動度方面無統計學差異(P>0.05)；在顏色匹配和患者滿意度反面A組優于B組(Z=2.177,P=0.029;Z=2.184,P=0.029)(表2)。 表1 數字化樁核冠修復體臨床評價標準(改良USPHS標準)[6] 評價項目 A級 B級 C級 Z P 外形 試驗組 21 1 0 0.683 0.946 對照組 19 1 0 牙齦狀況 試驗組 21 1 0 0.068 0.946 對照組 19 1 0 表面質地 試驗組 22 0 0 — — 對照組 20 0 0 顏色匹配 試驗組 22 0 0 2.177 0.029 對照組 16 3 1 邊緣適合性 試驗組 21 1 0 1.139 0.255 對照組 17 3 0 修復體松動度 試驗組 22 0 0 - — 對照組 20 0 0 患者滿意度 試驗組 21 1 0 2.184 0.029 對照組 14 6 0 3 討 論 3.1 CAD/CAM系統制作樁核的優勢 表1 數字化樁核冠修復體臨床評價標準(改良USPHS標準)[6] 評價項目 分級 評價標準 外形 A 外形正常；或者形態略突，接觸點緊 B 外形不正常；或者外形突度不足，接觸點松 C 修復體表面有缺陷，牙本質或者基底材料暴露，鄰接觸點喪失 牙齦狀況 A 牙齦組織健康 B 牙齦輕度充血 C 牙齦重度充血 表面質地 A 表而光滑，無粗糙面 B 肉眼可見及探針探及粗糙表面，表面無斑點狀或彈坑樣缺損 C 表面斑點狀或彈坑樣缺損，表面不光滑 顏色匹配 A 無明顯顏色改變，光澤度良好 B 輕度透明度降低，但仍在正常牙色范圍以內 C 表面嚴重變暗 邊緣適合性 A 探針和肉眼檢查均不能檢測出間隙 B 可探及修復體邊緣間隙，但無牙本質及基底材料暴露 C 可探及修復體邊緣間隙，且有牙本質及基底材料暴露 修復體松動度 A 修復體無松動、脫落 B 修復體松動，但未脫落 C 修復體脫落 患者滿意度 A 非常滿意 B 基本滿意 C 不滿意 對樁核修復的印模，臨床上主要有兩種方式：直接印模技術和間接印模技術[7]。目前間接印模方式多見，主要通過使用硅橡膠印出樁道陰模。而直接印模是利用口掃技術直接對所預備的根管進行掃描，這在臨床上尚屬少見。主要的技術敏感性在于目前大部分預備的樁道根管口都相對較小，不利于光線的進入，故光學印模無法達到根尖封閉區制取出完整的圖像，并且該方法對于掃描儀器的要求也更高，相對較為昂貴。因此，在本病例研究中，我們依然采用了間接法制取印模，但是通過結合CAD/CAM系統：利用掃描儀直接掃描印模，生成數字化模型，技師在此基礎上快速的設計、制作出樁核以及后續的冠修復體，實現當天或一次約診[8]。若出現樁核不匹配等問題，可以直接在椅旁進行調改甚至重新制作切割而采用傳統金屬樁核等試戴需要一周甚至更長時間以上，具備更佳的時效性。并且，傳統金屬樁核試戴前，預備后的根管需要進行暫封，而CAD/CAM系統制備的樁核以及后續的冠修復體能夠在根管預備后一次性即完成修復，有利于降低了根管內再感染的發生。 以往體外研究表明[9]，使用光學印模制作樁核修復體具有簡單、快速而且精確等優點。從本病例研究看CAD/CAM系統制作樁核，在邊緣適合性、外形、表面質地、牙齦狀況、修復體松動度方面沒有顯著差異，臨床上均表現出優秀的效果。 3.2 CAD/CAM系統制作樁核的不足 通過CAD/CAM系統制作樁核需要有一定的限制，由于光學掃描儀器的限制，對于過深的樁道，往往無法獲得，因此樁道口需要外敞成足夠角度。對于狹小的樁道，如無法通過光學印模直接制取，可使用間接法[10]進行制取。通常使用硅橡膠進行樁道制取，后期使用技工掃描機器進行硅橡膠陰模掃描，同樣可以制作出CAD/CAM樁核，金屬樁核會比PIC樁核制作花費更多時間，因為即便數字化制作的金屬樁核需要8個多小時的燒結，而聚合物滲透陶瓷無需燒結，計算機制作完成后即可安裝。 3.3 聚合物滲透全瓷材料(PIC)的優勢 對于大部分纖維樁而言，其彈性模量與天然牙本質相當，這有利于保護剩余的牙體組織。同時纖維樁具有良好的透光性，與樹脂粘接完成后顏色接近天然牙本質，具有良好的美學效果。但對于較窄小的諸如下前牙的根管，其機械強度不如于金屬樁核，同時也難以修復需要大范圍改變傾斜度的牙齒。此外，成品纖維樁和樁道的形狀差異較大；在粘接過程中，不容易產生均勻的黏結劑層。修復后，經過多年長期的負載，修復體邊緣易產生微滲漏繼而起發生齲壞，最終導致樁核冠的脫落或折裂。 本研究全瓷樁核使用的修復材料為樹脂陶瓷復合材料(PIC，商品名：Vita Enamic)，在臨床應用中又通常被稱彈性瓷。該材料體系中包含了陶瓷和樹脂的雙網狀特殊結構，兼顧了陶瓷的美學特性以及復合樹脂的機械強度和韌性[11]。體外試驗已經證實PIC可以用作前牙樁核修復，有研究將Enamic和其他修復體材料進行對比研究，結果發現前者在斷裂試驗中呈現和其他全瓷材料沒有顯著差異，能夠適應口腔內咬合力對于修復體的要求[12]。 與臨床中加工玻璃陶瓷、氧化鋯陶瓷或者金屬樁核等相比，樹脂基陶瓷無需燒結，節省操作時間，處理加工過程中切削修復體邊緣更光滑，微小裂紋發生率更少，遠期邊緣穩定性更高[13]。經過氫氟酸處理，修復體表面形成疏松多孔狀結構，有利于提升粘接強度[14]。同時，由于樹脂基質的滲入，可以直接使用樹脂材料進行缺損的修補。此外，PIC的抗彎強度(150MPa)以及彈性模量(30GPa)與正常天然牙牙本質相近，避免了修復材料對于剩余牙體組織產生較大應力，引起牙體折裂，因而其多用于樁核，嵌體、種植體上部結構等的修復。 根據這項臨床對比研究的結果，得出以下結論：對于較粗大根管的牙體缺損使用CAD/CAM PIC全瓷樁核進行修復臨床預后效果良好，具有良好的美學效果，同時縮短就診時間，便于醫患溝通，提高患者滿意度，可作為臨床樁核冠修復的另一種選擇。當然，本研究也存在隨訪時間較短、樣本量有限等不足，對于在今后是否能夠廣泛應用，更加遠期的隨訪研究還需進一步深入開展。 本文由期刊論文網首發，一個權威專業的學術論文發表知識網。 文章名稱：計算機輔助設計與制作的聚合物滲透陶瓷樁核與金屬樁核在牙體缺損修復中的比較