摘 要：目的 觀察聯合筋膜鞘懸吊術協同提上瞼肌縮短術矯正先天性重度上瞼下垂的臨床療效。方法回顧性分析自2019年1月至2019年12月于我院收治的40例(56眼)重度上瞼下垂患者均采用聯合筋膜鞘懸吊術協同提上瞼肌縮短術治療。其中男18例(22眼)，女22例(34眼)。年齡5-31歲，平均年齡17.50±4.30 歲。隨訪6～12個月(平均 8.20±3.50個月)。對術后上瞼下垂矯正程度，瞼裂閉合情況及并發癥進行分析。結果39例(55眼)均得到滿意矯正，1例(1眼)出現輕微過矯，2例(2只眼)出現顳上穹隆結膜脫垂，其他患者均無嚴重并發癥發生。結論 聯合筋膜鞘懸吊協同提上瞼肌縮短術治療先天性重度上瞼下垂的療效確切，復發率低，并發癥少，符合眼瞼生理性活動，術后眼瞼形態更自然，值得臨床推廣。 關鍵詞：聯合筋膜鞘懸吊;提上瞼肌;先天性上瞼下垂; 作者簡介：孫永莉(1977-)，碩士，副主任醫師，E-mail:[email protected]; 先天性上瞼下垂是臨床常見的眼部疾病，根據肌力大小可分為輕、中、重度，重度上瞼下垂患者因上瞼部分或全部遮擋瞳孔，存在視物聳眉、仰頭視物、額紋加深等特殊面容，對患者的身心造成不良影響，如不及時糾正可引起形覺剝奪性弱視，嚴重影響視力發育。對于重度上瞼下垂，經典的手術方式為額肌瓣懸吊術，然而具有較高的手術并發癥及復發率，2002 年，Holmström 和 Santanelli 首先報道了上穹窿聯合筋膜鞘(conjoint fascial sheath，CFS)懸吊法矯正上瞼下垂[1]，并受到關注。我們對自2019年1月至2019年12月收治的40例(56眼)重度先天性上瞼下垂患者均采用聯合筋膜鞘懸吊協同提上瞼肌縮短術治療，效果較滿意，現報道如下。 1 資料與方法 1 臨床資料 本組共40例(56眼)患者，均為重度上瞼下垂患者，其中1例為復發性上瞼下垂。 納入標準：(1)患側眼提上瞼肌肌力均≤4mm。(2)Bell征(+)。(3)排除重癥肌無力、下頜瞬目綜合征、斜視、眼外肌麻痹等眼部及全身疾患。 2 手術方法 2.1術前準備 完善各項術前檢查，包括：視力與屈光狀態、提上瞼肌肌力、瞼裂高度、眼瞼閉合程度、眼球運動情況，眼前后節的檢查等。 2.2 手術操作 根據患者配合程度選擇麻醉方式，為減少出血，局麻藥物使用2%利多卡因和1:10萬腎上腺素。根據健側重瞼線或瞼板高度設計切口，沿劃線處切開皮膚、皮下組織，分離眼輪匝肌，橫行剪開眶隔，適量切除疝出的眶脂肪，暴露提上瞼肌腱膜。于瞼結膜面注射利多卡因，以“水分離”結膜和米勒氏肌。在瞼板上緣離斷提上瞼肌腱膜，沿結膜表面向上分離至穹隆部，并分離顯露白色發亮的聯合筋膜鞘(見圖1)，用4-0滌綸編織線將提上瞼肌腱膜帶聯合筋膜鞘行5針褥式縫線固定于瞼板中上方，使上瞼緣位于角膜上緣下1mm，剪除多余的提上瞼肌腱膜。用6-0尼龍線縫合切口上下緣輪匝肌帶提上瞼肌腱膜殘端，用7-0尼龍線間斷縫合皮膚切口帶深部組織形成重瞼。局麻患者坐位觀察患側上瞼提升的高度，與健側對稱或略高1mm。所有患者均未做下瞼Frost縫線。 圖1 聯合筋膜鞘 (箭頭所指) 2.3 術后處理 術后72h患眼間斷冰敷，清潔換藥，1周拆線。患者術后通常短期內存在眼瞼閉合不全，囑患者白天用抗生素滴眼液及人工淚液，睡前涂紅霉素眼膏包眼。 2.4 療效評定標準 1)矯正完全：雙眼瞼裂高度基本一致，或上瞼位于角膜上緣或角膜上緣下 1～2mm。2)過矯：上瞼位于角膜上緣上；欠矯：上瞼位于角膜上緣下 2mm以上。3)復發：患側眼瞼位置明顯低于健側或位于術前水平。 2.5 并發癥 過矯、欠矯、結膜脫垂、倒睫、瞼外翻、暴露性角膜炎等。 3 結 果 本組40例(56眼)，男性18例(22只眼)，女性22例(34只眼)。年齡5-31歲，平均年齡17.50±4.30 歲。術后隨訪6～12個月，平均隨訪時間 8.20±3.50個月。治愈56只患眼(100%)，輕微過矯1只眼(0.02%)。患者主動閉眼時，眼瞼閉合正常的恢復時間平均為(15.02±5.79)d。有2例(2只眼)出現顳上穹隆結膜脫垂，經用皮質類固醇激素眼水點眼治療1周后結膜脫垂消失，患者對外觀滿意，總體有效率100%。輕微過矯患者術后配合練習閉眼及上瞼按摩觀察半年后外觀滿意。對于本組病例中的復發性上瞼下垂患者，在手術修復過程中我們發現上瞼瘢痕嚴重，解剖結構紊亂，術中于顯微鏡下尋找到聯合筋膜鞘，應用聯合筋膜鞘懸吊協同提上瞼肌縮短術，術后半年無復發，重瞼形態自然。本組病例均未做下瞼Frost縫線，未出現暴露性角膜炎、上瞼退縮、復視等嚴重并發癥，手術切口未出現明顯的瘢痕增生，重瞼線弧度、高度基本對稱。典型病例見圖(2.3)。 圖2 復發性上瞼下垂患者術前術后外觀照 注：2a術前；2b聯合筋膜鞘懸吊協同提上瞼肌縮短術后半年 圖3 先天性上瞼下垂患者術前術后外觀照 注：3a術前；3b聯合筋膜鞘懸吊協同提上瞼肌縮短術后1年 4 討 論 上瞼下垂是一種比較常見的眼部疾病，對于重度上瞼下垂常用的手術方法有加強提上瞼肌-米勒肌力量的術式、利用額肌力量懸吊的術式及近年新興的聯合筋膜鞘懸吊術[2,3]。加強提上瞼肌力量的手術主要包括：提上瞼肌縮短、提上瞼肌前徙及折疊等，這類手術的原理符合上瞼運動的生理解剖，動力來源合乎眼瞼運動的生理方向。 上瞼下垂矯正術的術式選擇主要取決于上瞼下垂的程度、提上瞼肌的功能以及醫生的手術偏好、經驗和可利用的材料等。為保留上瞼提升的生理性、功能性及美容性，對于一些重度先天性上瞼下垂的患者也可行超常量提上瞼肌縮短，但因個體差異，每個人的肌肉發育程度不同，而肌肉的彈性和短縮量呈一定比例關系，一旦超過一定界限，肌肉彈性急劇下降，眼瞼被牽拉的力量急劇增加，更易發生眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎等并發癥[4]。而且超常量縮短提上瞼肌，手術分離暴露范圍廣，會改變上瞼韌帶的懸掛固定系統，破壞力學平衡，改變力學方向[5]，影響術后眼瞼的自然度。更有研究表明這可能會加重上瞼對眼球的壓力而引起屈光不正，影響視力[6]。用額肌懸吊術矯正重度上瞼下垂其臨床效果確切，但是也有其缺點：術后患者眼瞼上抬的方向變為垂直向上(額肌收縮的方向)，不符合生理，而且易出現眼瞼臃腫、長期瞼裂閉合不全、雙眼運動協調性差，眼瞼形態不夠自然，并發癥較多。 聯合筋膜鞘懸吊術治療上瞼下垂是近幾年備受國內外學者關注的術式，聯合筋膜鞘是附著于結膜上穹窿的一條致密而富有彈性的結締組織，其來源于提上瞼肌筋膜鞘、上直肌、Tenon囊，接受動眼神經支配，動力來源是提上瞼肌和上直肌的聯合作用[2]。邢新團隊[7]建立重度上瞼下垂模型(20眼新鮮眼眶標本)，認為CFS 懸吊術機制由CFS本身的靜態性懸吊與提上瞼肌及上直肌的動態性懸吊組成，而提上瞼肌比上直肌的上瞼提升作用更強。若提上瞼肌具備一定功能，則術后動態懸吊的主要力量由提上瞼肌提供，提上瞼肌肌肉收縮功能很差時術后懸吊的力量以上直肌為主。CFS的厚度僅有(1.1±0.1)mm[6]，若單純懸吊CFS術后因患兒哭鬧及縫線的切割作用使如此薄的組織出現縫線撕脫而引起上瞼位置回退。 我院目前采用聯合筋膜鞘懸吊協同提上瞼肌縮短術治療先天性重度上瞼下垂，主要有以下優點：1.將CFS與提上瞼肌及Muller’s肌復合體縫合于瞼板中上1/3處，借助提上瞼肌增加懸吊組織的厚度及上瞼提升的力量，復發率低。2.本術式保留原有的神經支配不變，保持提上瞼肌原有的力學方向，可避免因額肌瓣懸吊面神經支配導致睜眼協同性紊亂[8]，手術的生理性及自然度更好。3.對于本組病例中上瞼下垂復發的患者，雖上瞼瘢痕增生較重，結構紊亂，可再次找到回退的CFS重新懸吊，術后效果滿意。與文獻報道的患者術后出現欠矯或復發，再次手術時也可找到回退的 CFS 組織重新進行懸吊一致[9]，可見 CFS 的組織結構清晰，可重復操作性強。4.術后瞼裂閉合不全的恢復時間短，無需行Frost縫線，暴露性角膜炎發生率較低。 CFS 懸吊術作為一種新興的手術方式，也存在一定的缺陷。(1)術后較易發生上穹隆結膜脫垂，一方面與手術機制本身有直接的關系，將 CFS 從結膜上穹窿縫合到瞼板上緣，使上穹窿至瞼板上緣之間的結膜皺縮卷曲容易導致脫垂，另一方面在手術分離范圍廣，損傷了結膜的懸吊系統。(2)CFS與上直肌毗鄰，若解剖層次不清，術中縫合固定到上直肌，會出現眼位異常及復視。(3)謹慎應用于兒童患者，因目前未有循證醫學證據表明兒童CFS結構發育健全。本組患者中最小年齡為5歲，隨訪期間效果良好，遠期效果尚需臨床大樣本長期隨訪。 綜上所述，應用聯合筋膜鞘懸吊協同提上瞼肌縮短術矯正重度先天性上瞼下垂，術后外觀自然，恢復較快，切實有效，但要求對眼瞼解剖熟悉，精細操作，同時正確把握其手術適應證。本組病例較少，目前國內外對于該術式的研究也較少，所以對其遠期療效及并發癥的觀察仍需要進一步的研究和更長期的臨床隨訪. 參考文獻 [1] E.J .Anatomy of the Human Orbit and Accessory Organs of Vision[J].American Journal of Ophthalmology,1922 5(4)-325-326. 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