摘 要：目的 探討自體肋軟骨雕刻“新月形”帽狀移植物在鼻尖精細(xì)化的應(yīng)用方法和效果 方法 自2019年3月至2021年1月，對(duì)74 例患者行“新月形”帽狀移植物肋軟骨鼻尖成形術(shù)。術(shù)中將肋軟骨雕刻成新月形移植于鼻尖，縫合固定于雙側(cè)鼻翼軟骨穹窿部，矯正鼻尖低平及鼻尖肥大，術(shù)后觀察鼻尖高度、寬度、鼻尖下小葉飽滿度等變化，評(píng)價(jià)術(shù)后效果，術(shù)后，所有患者都被拍照并要求在線或通過(guò)電話完成滿意度調(diào)查。結(jié)果 術(shù)后隨訪12 個(gè)月，滿意者 68 例，滿意率92 %，1例術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)鼻孔不對(duì)稱，2例自覺(jué)鼻尖過(guò)高、3例覺(jué)鼻尖高度偏低。結(jié)論 新月形帽狀移植物狀可有效改善鼻尖突出度和形態(tài)，在鼻尖精細(xì)化應(yīng)用上取得滿意的效果，且操作方便，值得臨床推廣 關(guān)鍵詞：鼻尖;肋軟骨;“新月形”帽狀移植體; 亞洲人鼻尖比高加索人圓鈍、低平，其主要原因在于原在鼻翼軟骨穹窿之間有更多的纖維脂肪組織，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)的范圍比高加索人大；在鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳、外側(cè)腳和中隔間，無(wú)附著；與高加索人比較，亞洲人的鼻翼軟骨發(fā)育欠佳，同時(shí)亞洲人真皮較高加索人種厚[1,2,3]。這些特點(diǎn)決定了我們需要進(jìn)行鼻尖整形時(shí)單純的縫合間穹隆、軟組織祛除、軟組織襯墊并不能取得良好或持久的效果，必要的鼻尖移植物是不可少的，常用的鼻尖移植物有盾型移植物、帽狀移植物，近年來(lái)，針對(duì)亞洲人鼻尖圓頓低平的特點(diǎn)，肋軟骨用于鼻尖塑行成為熱點(diǎn)，將肋軟骨雕刻成“傘狀”縫合于穹隆之間，或?qū)⒗哕浌乔谐尚∑瑺疃鄬佣询B于穹隆之間固定縫合，取得了較好的效果[4,5]。但是，亞洲人肋軟骨鼻尖成形術(shù)目前仍存在一些問(wèn)題，如吸收、偏斜、不符合解剖結(jié)構(gòu)、鼻尖下小葉欠飽滿等缺點(diǎn)。 自2019年3月以來(lái)，筆者應(yīng)用自體肋軟骨雕刻成新月形，覆蓋于下外側(cè)軟骨穹隆之間，可以大大增加鼻尖的高度及鼻尖下小葉的飽滿度，同時(shí)符合鼻尖的解剖受力形狀，可對(duì)鼻尖進(jìn)行精細(xì)化的塑性。筆者應(yīng)用此方法進(jìn)行鼻尖成形 74 例，取得了滿意的效果 1 材料與方法 1.1 臨床資料 本組患者共 74 例。男性 2 例，女性 72 例；年齡 18～49歲，平均 34 歲。 其中行單純行鼻尖成形術(shù)12 例(含修復(fù)4例)，行肋軟骨鼻中隔支架搭建+鼻尖成形術(shù)53 例，行肋軟骨鼻中隔支架搭建+鼻尖成形術(shù) + 鼻骨截骨術(shù)9 例。初次鼻整形 64 例，鼻整形術(shù)后修復(fù)10 例。所有患者均對(duì)鼻尖高度和(或)鼻尖形態(tài)不佳(如鼻尖肥大、鼻尖過(guò)尖、)有不同程度的不滿意，鼻尖支撐移植物均為自體肋軟骨雕刻成“新月形”帽狀移植物；鼻背移植物為硅膠假體、聚四氟乙烯膨體 1.2 手術(shù)方法 1.2.1 切口與分離 全麻 + 局部浸潤(rùn)麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉，局部采用 2%利多卡因 10 ml+0.1%腎上腺素 0.2 ml+ 生理鹽水 30 ml行浸潤(rùn)麻醉。麻醉后于鼻小柱最狹窄處做倒“V”形切口，延長(zhǎng)至鼻小柱兩側(cè)及鼻翼內(nèi)側(cè)軟骨緣切口，沿下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳表面剝離，掀起鼻小柱皮瓣，繼續(xù)向上分離下外側(cè)軟骨穹窿部及外側(cè)腳，向外沿外側(cè)腳軟骨表面向梨狀孔方向分離，充分離斷皮膚與梨狀孔韌帶之間的垂直聯(lián)系，向上分離上外側(cè)軟骨及下外側(cè)軟骨連接韌帶，向下分離降鼻中隔肌與下外側(cè)軟骨足內(nèi)側(cè)板之間纖維連接，分離完成后拉動(dòng)鼻部皮膚，觀察張力釋放是否完全。 1.2.2 支架搭建 采用做鼻中隔延長(zhǎng)移植物加鼻小柱支撐移植物方案(2+2)，下外側(cè)軟骨與肋軟骨支架以 5-0 PDS行穹窿間縫合。 1.2.3 新形肋軟骨帽狀移植物雕刻 將肋軟骨切取下來(lái)后，剝離軟骨膜，選取較為平直完整一端，切一端寬約1cm肋軟骨塊進(jìn)行雕刻，將肋軟骨腹側(cè)雕刻成弧形，厚度約5mm，長(zhǎng)度約14mm，寬度約6mm新月?tīng)钜浦参?圖1)(具體的大小需根據(jù)患者情況調(diào)整) 1.2.4 新月形帽狀移植物 縫合固定于穹窿處，方向?yàn)?60°～70°鼻尖方向，將肋軟骨膜覆蓋于移植物之上，6-0PDS縫合固定，對(duì)于鼻尖高度足夠的患者，可單獨(dú)行帽狀移植物縫合(圖2)。 2 結(jié) 果 2.1 臨床效果觀察 68 例患者術(shù)后鼻尖形態(tài)改善明顯，鼻尖高度增加為 3～6mm，平均 4.5mm，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)明顯，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)平均距離為：8mm，鼻尖下小葉飽滿圓潤(rùn)，小柱-小葉角平均約40°。患者隨訪 12個(gè)月，鼻尖低平、鼻頭肥大情況得到改善。鼻尖高度、形狀、鼻尖下小葉飽滿度表現(xiàn)完好，隨訪期間未見(jiàn)鼻尖移植物偏斜及鼻尖皮膚發(fā)紅、發(fā)白、夾捏畸形等并發(fā)癥；其中有1 例出現(xiàn)鼻孔大小不一致，考慮為鼻中隔移植物受力后偏斜，患者未接收手術(shù)修復(fù)，予以佩戴矯正器矯正，1月后復(fù)查患者滿意。2 例自覺(jué)鼻尖過(guò)高，經(jīng)二次手術(shù)調(diào)整鼻小柱支撐移植物高度后，患者滿意。3例自覺(jué)鼻尖高度不夠，局麻下行鼻尖耳后筋膜移植術(shù)后患者滿意。總滿意率為92%(滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù) ×100%) 圖 1 新月形帽狀移植物的側(cè)視圖、俯視圖 圖2 新月形帽狀移植物縫合完畢后的俯視圖和側(cè)視圖 2.2 典型病例 病例：女性，28 歲，因“自覺(jué)鼻尖形態(tài)低平、圓頓10余年”就診。查體：鼻背低平，鼻尖圓鈍，鼻尖表現(xiàn)不突出，鼻尖高度欠佳。鼻尖下小葉欠飽滿，標(biāo)記鼻根起始及正中線，在麻醉生效后切取第7肋軟骨，長(zhǎng)約4cm，鼻開(kāi)放入路，沿深層脂肪分離腔隙，選擇膨體雕刻成形后修飾鼻背。根據(jù)鼻尖的寬度、長(zhǎng)度和高度等數(shù)據(jù)，切取肋軟骨一端雕刻成新月形帽狀移植物，大小為14×6×5mm，將移植于鼻尖，縫合固定。正面和側(cè)面觀察鼻鼻尖高度、鼻尖下小葉飽滿滿意后縫合切口。7 天拆線，切口I/甲愈合，術(shù)后 12 個(gè)月隨訪，鼻尖高度良好，輪廓自然流暢(圖3) 圖3 典型病例女性，28歲，因“自覺(jué)鼻尖形態(tài)低平、圓頓10余年 注：3a-c側(cè)面照，3a術(shù)前,3b術(shù)后即刻,3c術(shù)后12個(gè)月；33dd--ff正面照，3d術(shù)前，3e術(shù)后即刻，3f術(shù)后12個(gè)個(gè)月月。 3 討 論 理想的鼻尖成半球狀，具有清晰的鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)、鼻尖上轉(zhuǎn)折區(qū)、飽滿的鼻尖下小葉，同時(shí)鼻尖高度與鼻長(zhǎng)度之比為接近0.63為最佳[6,7,8]，與高加索人種相比，亞洲人種的鼻子顯得寬、低，鼻尖高度不足，不立體，這是由于亞洲人鼻部獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的，亞洲人普遍有較大穹隆間脂肪墊、發(fā)育不全或欠佳的骨和軟骨，真皮肥厚的鼻皮膚罩，這使得亞洲人的鼻亞單位特點(diǎn)不清楚[9,10]。針對(duì)亞洲人鼻尖的解剖特點(diǎn)進(jìn)行鼻尖成形術(shù)時(shí)，下外側(cè)軟骨部分切除、盾型移植物、多層堆疊移植物、鼻尖穹隆間縫合等多種手段被證明有效[11,12]，但術(shù)后常出現(xiàn)鼻尖過(guò)度上旋、鼻孔不對(duì)稱、鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)不明顯、鼻尖高度降低、鼻尖過(guò)尖等不良外觀，甚至出現(xiàn)因鼻尖部皮膚張力過(guò)大致假體外露的嚴(yán)重并發(fā)癥。這是由于植入了鼻小柱支撐移植物，腹側(cè)平面的假體放上去以后隨著時(shí)間推移，一旦出現(xiàn)受力不均，極容易出現(xiàn)偏斜[13]，同時(shí)，穹隆頂?shù)纳喜繛榘肭蛐慰臻g，很多移植物不符合其解剖結(jié)構(gòu)，更容易出現(xiàn)受力不均、皮膚局部壓力大而出現(xiàn)發(fā)紅、破潰壞死等情況。 本研究將肋軟骨雕刻成新月形，在手術(shù)過(guò)程中，切取肋軟骨的一端，寬約1cm，將腹側(cè)雕刻成拱橋狀，注意腹側(cè)的弧度的與穹隆頂端相合，將新月形移植物縫合于穹隆之間，方向?yàn)?60°～70°鼻尖方向，下拉鼻部皮膚罩，觀察鼻尖形態(tài)，鼻尖是否呈半球狀，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)是否明顯，鼻尖下小葉是否飽滿，同時(shí)用手觸摸鼻尖，感受新月形移植物的背側(cè)與鼻尖下軟組織貼合有無(wú)間隙，這樣可以張力均勻分散，在抬高鼻尖高度的同時(shí)防止假體對(duì)鼻尖皮膚的直接沖擊，如果覺(jué)鼻尖肥大，可將移植物背側(cè)邊緣打薄、腹側(cè)減容來(lái)縮小體積，注意保留中間部分的皮質(zhì)，因?yàn)槠べ|(zhì)的密度較髓質(zhì)大，不容易吸收，一般術(shù)后較少出現(xiàn)鼻尖高度的降低；如果覺(jué)得鼻尖下小葉不夠飽滿，可適度將帽狀移植物向尾側(cè)移動(dòng)，如果帽狀移植物植入后仍覺(jué)高度不夠，可將肋軟骨膜單層或多層平鋪于移植物背側(cè)，6-0PDS固定，如果使用了肋軟骨膜，需要將高度適度抬高2-3mm，避免吸收后鼻尖高度變低。 鼻尖肋軟骨移位的并發(fā)癥常見(jiàn)的為假體偏斜、鼻尖高度降低、鸚鵡嘴畸形、夾捏樣畸形，這主要是使用了較多的軟組織墊襯鼻尖、帽狀移植物腹側(cè)與穹隆接觸面不均勻、帽狀移植物過(guò)小等有關(guān)。筆者將肋軟骨雕刻成“新月形”樣帽狀移植物，根據(jù)鼻尖形態(tài)雕刻成不同厚度、大小，同時(shí)保留了背側(cè)的肋軟骨皮質(zhì)，耐吸收，避免了移植物被吸收后高度降低、鸚鵡嘴畸形形成，固定移植物時(shí)，采用5-0PDS固定，吸收期長(zhǎng)，固定完畢后用鼻尖觸摸的方法排除皮膚組織與移植物貼合不嚴(yán)密的情況，避免了鼻尖移植物受力不均偏斜的情況，新月形帽狀移植物兩側(cè)逐漸變薄，可以自然向鼻尖外側(cè)銜接,從而防止鼻尖術(shù)后出現(xiàn)夾捏樣畸形。 綜上所述，新月形帽狀移植物符合亞洲人鼻尖解剖特點(diǎn)，可更好凸出鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)，獲得挺拔精致圓潤(rùn)的外形。并且在長(zhǎng)達(dá) 12個(gè)月的隨訪中，無(wú)一例出現(xiàn)外露、皮膚變白缺血的現(xiàn)象。采用自體肋軟骨雕刻成“新月形”帽狀鼻尖移植物，可以有效增加鼻尖高度，凸出鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)，改善鼻尖下小葉飽滿度，術(shù)后形態(tài)表現(xiàn)良好。該移植物雕刻簡(jiǎn)易、效果好，值得臨床推廣使用。 本文由期刊論文網(wǎng)首發(fā)，一個(gè)權(quán)威專業(yè)的學(xué)術(shù)論文發(fā)表知識(shí)網(wǎng)。 文章名稱：自體肋軟骨雕刻“新月形”帽狀移植物在鼻尖精細(xì)化的應(yīng)用