摘 要：目的：探討子宮內膜異位癥生育力指數(EFI)評分系統對子宮內膜異位癥(EMS)合并不孕患者術后自然妊娠率的預測價值。方法：回顧性分析2018年1月-2019年12月紹興市婦幼保健院生殖外科76例行宮腹腔鏡治療的EMS合并不孕癥患者的臨床資料，分析術后2年的自然妊娠率、妊娠時間與美國生育協會修訂子宮內膜異位癥評分系統(r-AFS)分期和EFI評分的相關性。結果：76例患者中術后2年內妊娠56例(73.68%)，其中自然妊娠45例(59.21%)，自然妊娠率EFI≥9分組為70.0%,EFI 5～8分組為59.25%,EFI≤4分組為11.11%,EFI≥9分組、EFI 5～8分組與EFI≤4分組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。ROC曲線分析得出EFI臨界點為7.5分，EFI>7.5分與<7.5分的自然妊娠率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。r-AFS分期各組自然妊娠率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。自然妊娠率在術后第1年(51.31%)與第2年(16.22%)比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：依據EFI評分指導妊娠方案能提高EMS合并不孕患者術后自然妊娠率。 關鍵詞：子言內膜異位癥;子言內膜異位癥生育力指數;自然妊娠; 子宮內膜異位癥(EMS)在育齡期婦女的發病率為10%～15%[1]。不孕癥患者中EMS的發病率為25%～50%，高于正常人群的10%～15%;EMS患者不孕癥發生率為30%～50%，高于正常人群的7%～18%;EMS患者自然妊娠率為2%～10%，低于正常人群的15%～25%[2]。手術治療EMS是當前有效的治療方法[3]，其不僅能確診EMS，還能切除病灶、恢復盆腔正常解剖結構，并改善盆腹腔微環境，使女性自然受孕機會加倍[4]。本研究回顧性分析EMS合并不孕癥患者行宮腹腔鏡手術后的妊娠率、妊娠方式及特點，為EMS術后妊娠方案的選擇提供參考依據。 資料與方法 收集我院2018年1月-2019年12月收治的EMS合并不孕癥患者76例，年齡25～44歲，平均(32.61±4.36)歲。 納入標準[5]:(1)不孕時間≥1年，性生活正常；(2)術中診斷為EMS;(3)術后采用自然妊娠、控制性超促排卵(COH)、宮腔內人工授精(IUI)方式試孕。 排除標準：(1)卵泡刺激素(FSH)>10 U/L;(2)不能糾正的子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌??；(3)雙側輸卵管堵塞或不通暢；(4)男方無精、嚴重少精與弱精等；(5)術后直接行體外授精-胚胎移植(IVF-ET)者。 方法：所有患者均行宮腹腔鏡探查聯合輸卵管通液術。手術切除子宮內膜異位癥病灶并保護卵巢功能，恢復盆腔正常解剖及輸卵管通暢性。常規進行美國生育協會修訂子宮內膜異位癥評分系統(r-AFS)分期[6]和輸卵管最低功能(LF)評分[7]，結合患者年齡、不孕年限、孕產史、輸卵管及卵巢功能進行綜合量化評估子宮內膜異位癥生育力指數(EFI)[7]。根據r-AFS分期等情況，術后50%患者應用長效促性腺激素釋放激素激動劑輔助治療，使用3～4個療程。采用門診與電話方式隨訪，隨訪間隔1～3個月，持續2年。妊娠時間為手術日或術后末次注射促性腺激素釋放激素激動劑開始，截至末次月經。 觀察指標：分析患者術后2年的自然妊娠率、妊娠時間，與r-AFS分期和EFI評分的相關性。 統計學處理：數據采用SPSS 24.0統計學軟件分析。計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；ROC曲線分析EFI評分對EMS患者腹腔鏡術后妊娠方式的預測能效。P<0.05表示差異有統計學意義。 結果 EMS患者術后2年內妊娠56例(73.68%)，其中自然妊娠共45例(59.21%)，自然妊娠失敗行IVF-ET 11例(14.47%)。按r-AFS分期分組，其中Ⅰ期24例，Ⅱ期6例，Ⅲ期23例，Ⅳ期23例，各組術后2年自然妊娠率分別為62.50%、33.33%、65.22%、56.52%，各組自然妊娠率比較差異無統計學意義(P=0.541,P>0.05)。自然妊娠率與r-AFS分期無線性相關(r=0.045,P=0.700,P>0.05)，但與術后時間有關，術后第2年自然妊娠率為7.89%，顯著低于術后第1年的51.32%，差異有統計學意義(χ2=9.123,P=0.003,P<0.05)。見表1。 表1 EMS合并不孕患者不同r-AFS分期的妊娠率和妊娠時間比較[n(%)] 將EMS患者依據EFI評分分為三組，≥9分組40例，5～8分組27例，≤4分組9例。術后2年內自然妊娠率與EFI評分呈正相關(r=0.356,P=0.002,P<0.05)。術后首次自然妊娠發生時間以術后6、12、24個月為截點，累積妊娠率≥9分組分別為37.50%、62.50%、70.00%,5～8分組分別為22.22%、48.15%、59.26%，≤4分組分別為11.11%、11.11%、11.11%。三組兩兩比較，術后6個月時差異無統計學意義(P=0.186,P=0.127,P=0.466,P>0.05)。術后12、24個月時，≥9分組與5～8分組比較，差異無統計學意義(P=0.245,P=0.364,P>0.05)，但兩組與≤4分組比較，差異有統計學意義(P=0.005,P=0.048,P=0.001,P=0.012,P<0.05)。術后第1年自然妊娠率為51.31%，第2年為7.89%，差異有統計學意義(P=0.000,P<0.05)。見表2。 表2 EMS合并不孕患者不同EFI評分的妊娠率和妊娠時間比較[n(%)] ROC曲線分析，EFI評分的ROC曲線下面積(AUC)為0.666(95%CI 0.539～0.793)，見圖1。ROC曲線確定的EFI預測術后2年內自然妊娠臨界值為7.5分，EFI評分>7.5分自然妊娠率為67.86%(38/56),<7.5分為35.0%(7/20)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=6.857,P=0.010,P<0.05)。 圖1 ROC曲線分析 討論 有研究認為EMS患者血清、腹膜和卵泡微環境的炎癥反應可影響卵巢激素生成、卵泡形成、卵母細胞成熟、排卵、受精、著床、黃體溶解和孕期黃體支持等[8]。宮腹腔鏡手術創傷小、恢復快、對宮腔、輸卵管、卵巢、盆腔情況在治療同時能進行綜合評估[9,10]。而如何指導EMS不孕患者術后受孕方案，是困擾臨床醫生的主要問題。根據美國生育學會1985年修訂的r-AFS分期標準進行EMS分期，能較好評估疾病程度，選擇治療方案，但對術后妊娠方案選擇無指導意義[10]。本研究結果顯示，按r-AFS分期Ⅰ～Ⅳ期患者術后2年自然妊娠率分別為62.50%、33.33%、65.22%、56.52%，說明r-AFS分期與自然妊娠率無相關性。 EMS術后妊娠與卵巢功能、輸卵管通暢、拾卵能力、不孕年限、既往妊娠史等多因素相關。EFI評分系統綜合上述因素進行評分，對自然妊娠的預測可能更全面。本研究中EFI評分≥9分組術后自然妊娠率達70.0%,5～8分組為59.25%，≤4分組為11.11%。EFI評分≤4分組自然生育能力遠低于≥9分組與5～8分組，說明EFI分值越高自然妊娠率越高。同時ROC曲線分析結果顯示，EFI>7.5分自然妊娠率顯著高于EFI<7.5分患者，說明EFI評分7.5分對自然妊娠有較好預測作用。 腹腔鏡術后0～12個月是EMS患者妊娠的最佳時間[10]。本研究結果顯示，無論是r-AFS分期或EFI評分，各組患者術后0～6個月與7～12月的妊娠率無差異，但1年后自然妊娠率明顯低于1年內，提示術后12個月是EMS患者自然妊娠的最佳時期。EMS是一種易復發、易進展的疾病，隨著時間的延長，盆腔解剖結構改變的可能性增加，對生育力的不良影響增加。 綜上所述，EFI評分高者，術后12個月內應鼓勵其積極試孕，并可給予誘發排卵治療加人工授精技術助孕，以提高妊娠率。 參考文獻 [1]謝幸婦產科學[M].9版北京人民衛生出版社,2018:261. [2]張琬琳,王曉紅子宮內膜異位癥相關不孕診治指南解讀[J]實用婦產科雜志,2018 ,34(5):341-343. [3] Garzon S, LaganaAs, Barra F, et al. Novel drug delivery methods for improving efficacy of endometriosis treatments[J]. Expert Opin Drug Deliv,2021,18 (3):355-367. [4] Bailleul A.Niro J,Du Cheyron J,et al.Inferility management according to the Endometriosis Ferility Index in patients operated for endometriosis:What is t he optimal time frame?[J].PLoS One,2021,16(5):1-11. [5]魏代敏,郁琦,孫愛軍,等子宮內膜異位癥生育指數與相關不孕患者腹腔鏡術后妊娠的相關性[J]中華婦產科雜志,2011,46(11):806-808. [6] American Fertility Society(AFS). Revised classification of endometriosis[J].FertilSteril, 1985,43:351052. [7] Adamson GD,Pasta DJ. Endometriosis fertility index.the new,validated endometriosis staging system[J].Fertil Steril,2010,94(5):1609-1615. [8]鐘方圓，羅金.謝青貞子宮內膜異位癥性不孕的研究進展[J]中華生殖與避孕雜志.2019,39(7):592-595. [9]邱春萍，曹愛娥.腹腔鏡手術對子言內膜異位癥合并不孕癥患者的妊娠結局影響[J].中國婦產科臨床雜志.2019,20(1):39-41. [10]齊琳婧，馬彩虹.楊艷,等子言內膜異位癥生育力指數對腹腔鏡術后自然妊娠預測價值的研究[J].中國婦產科臨床雜志,2017,18(6):503-506. 本文由期刊論文網首發，一個權威專業的學術論文發表知識網。 文章名稱：EFI對子宮內膜異位癥宮腹腔鏡術后自然妊娠的預測作用