摘 要：目的 評估冠向復位瓣術和隧道瓣術結合上皮下結締組織移植物在治療Miller Ⅰ/Ⅱ類牙齦退縮治療中的臨床效果及術后美觀對比。方法 選擇符合Miller Ⅰ/Ⅱ類牙齦退縮診斷標準的10例患者，隨機分為試驗組 (TUN+ CTG)和對照組(MCAF+CTG)，其中5例11顆患牙納入試驗組，5例11顆牙納入對照組。在術前 (基線)及術后6月測量并記錄牙齦退縮的量、牙周探診深度、角化齦寬度及患者主觀評價和根面覆蓋美觀評分等指標。結果 兩組間術前PD、RD、KTW無統計學差異(P>0.05)，兩組術后6個月RD和KTW較術前均有所改善(P<0.05)；兩組間術后PD、RD無統計學差異(P>0.05)，但CRC實驗組(95.2%)略大于對照組的(92.5%)。患者術后2周TUN組疼痛VAS(2.36±0.81)略大于MCAF組(2.0±0.63)，而日常活動影響TUN組VAS(2.91±0.7)小于MCAF組(3.36±0.81)；術后6個月RES評分兩組無統計學差異。結論 TUN和MCAF 對改善Miller Ⅰ/Ⅱ類牙齦退縮均有較好臨床效果，美學效果較好，且TUN+CTG在一定程度上可以促進術區愈合，舒適度較高。
關鍵詞：牙齦退縮;隧道瓣術;根面覆蓋;冠向復位瓣術;結締組織移植物;
作者簡介：呂代雨(1995-)女，碩士研究生，E-mail:
[email protected];*徐燕，E-mail:
[email protected];
牙齦退縮(gingival recession，GR)是由于牙齦緣自釉牙骨質界(cemento-enamel junction，CEJ)向牙根方遷移而導致的牙根面的暴露[1]。GR可以是局限性的，也可以是廣泛性的，其病因包括年齡、解剖因素、生理因素、創傷、骨喪失、牙周炎癥等[2]，是口腔臨床的常見癥狀之一，一般表現為根面敏感、食物嵌塞、牙頸部齲、牙髓炎等，由于角化齦變窄,患牙更易發生牙周炎并且嚴重影響美觀。為了治療因GR起的患牙敏感，改善患牙美觀，通過牙周整形手術來治療牙齦退縮逐漸成為學者們研究的熱點。而膜齦手術(mucogingivalsurgery，MS)術式繁多,主要有冠向復位瓣技術[(modified coronally advanced flap，MCAF)]、冠向復位瓣技術與上皮下結締組織相結合[CAF+CTG(connective tissue graft，CTG)]、側向轉位瓣技術(LSF)、骨膜上信封技術等以及隧道瓣術(tunnel technique，TUN)等[3]。其最終目的都是為了獲取完全的根面覆蓋(complete root coverage，CRC)和良好的美觀效果。近年來國內外學者對各種術式的治療效果進行比較，并逐漸得出結論：冠向復位瓣(MCAF)+上皮下結締組織移植術(CTG)對牙齦退縮的治療效果最為理想，且療效穩定，被稱為牙齦退縮治療的金標準[4]。
獲得完全根面覆蓋以及軟組織愈合被認為是患者的主要結果，而研究表明患者并不僅僅受根面覆蓋率的影響，還更多地受包括軟組織整合變量的根面覆蓋美學評分的影響，這表明患者受到根覆蓋率的影響，也受到軟組織與鄰近組織整合的影響。為了滿足患者的高審美需求，在獲得根面覆蓋和再生治療的同時，還提出了保持牙齦乳頭完整性的外科手術[5]。隧道瓣術(TUN)[5]由于其相關的保守特性和改善的審美結果而在臨床應用，因其無切口冠向復位(通過避免任何類型的可見表面切口)，這呈現了一個快速和穩定的過程，傷口可預見的愈合。牙齦乳頭不用去上皮化，可以提供良好的血供加速組織愈合[6,7]。
因此，本研究比較MCAF+CTG和TUN+CTG促進牙齦組織增量的能力，評價其在提高膜齦手術療效、促進術區愈合、降低患者術后反應及改善術后美觀的作用，為臨床開展膜齦手術取得更好的療效提供理論依據。
1 材料與方法
1.1 研究對象
選取來筆者科室就診的Miller I/II類牙齦退縮患者共10例，年齡28～52歲，隨機分為試驗組和對照組，其中5例11顆患牙納入對照組(MCAF組)，5例11顆患牙納入試驗組(TUN組)。
納入標準：①臨床牙齦退縮，有敏感癥狀或美觀問題，并有意愿手術治療者；②男女不限，年齡18-55歲；③無系統性疾病與傳染病；④無吸煙史，或戒煙超過2年；⑤MillerⅠ/Ⅱ類牙齦退縮或伴有非齲性牙頸部缺損(non-carious carious cervical lesion，NCCL)I/II型[8]；⑥探診深度PD≤3mm，牙齦退縮深度≤4mm,牙齦退縮寬度≤3mm；⑦病人依從性比較好，口腔衛生維護尚可。排除標準：①深覆(牙合)者；②妊娠者；③吸煙者；④過去2年內有牙周手術治療史；⑤牙齦退縮部位有齲壞；⑥不能按時復診者；⑦依從性差，口腔衛生控制不佳。
1.2 觀察指標
(1)在術前及術后6個月測量記錄牙齦退縮深度(Gingival recession depth，RD)、牙周探診深度(Probing depth，PD)、角化齦寬度(Keratinized tissue width，KTW)等臨床指標。(2)計算平均根面覆蓋(MRC)率和完全根面覆蓋(CRC)率。(3)在術后2周采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行疼痛VAS評分(0為無疼痛，10為劇烈疼痛)，日常活動影響VAS評分(0為無影響，10為很影響)。(4)術后6個月評估根面覆蓋美學評分(root coverage esthetic score,RES)，包括(①牙齦緣水平(gingival margin,GM)，②邊緣組織輪廓/齦緣外形(marginal tissue contour,MTC)，③軟組織質地(soft tissue texture,STT)，④膜齦聯合位置(mucogingival junction,MGJ)，牙齦顏色(gingival color,GL)；因此，理想的審美評分為10分[20，21,]。術后2周后分別對患者發放問卷，對疼痛、日常活動影響使用視覺模擬量表(VAS)從0到10對參數進行定量評估，術后6個月評估根面覆蓋美觀(RES)評分評估。
計算平均根面覆蓋率：(基線牙齦退縮的量-術后6個月牙齦退縮的量)/基線牙齦退縮的量×100%；完全根面覆蓋率：完全根面覆蓋的牙位數/牙位總數×100%。
1.3 術前準備
該研究符合赫爾辛基宣言，患者均簽署手術知情同意書。開展口腔衛生宣教，改善患者不正確的刷牙方法以及牙線的使用，牙周炎患者行完善的牙周基礎治療，控制菌斑占有率PLI≤20%；探診出血百分比BOP(+)≤20%。
1.4 手術過程(所有手術均由同一位經驗豐富的牙周科醫生完成)
1.4.1 受區
局麻后，①對照組：受區楔形切口和溝內切口(無垂直切口)，冠根方向按半厚瓣-全厚-半厚瓣的方式翻瓣，直至瓣可以無張力復位 至CEJ冠方1mm以上的位置。退縮區域徹底進行齦下刮治、根面平整，17%乙二胺四乙酸(EDTA)處理5min，生理鹽水充分沖洗受區。使用15刀片或顯微剪刀將齦乳頭的冠方去上皮化。②試驗組：使用顯微刀片行溝內切口同時使用微創器械充分分離齦瓣，并向根方擴展(膜齦聯合冠方全厚瓣，根方半厚瓣)，形成隧道樣結構讓齦瓣無張力冠向復位至釉牙；骨質界(CEJ)稍冠方，退縮區域徹底進行根面處理，17%EDTA處理5min，生理鹽水充分沖洗。
1.4.2 供區
局麻后，上頜腭側取上皮下結締組織(CTG),評估上皮下結締組織大小合適，置生理鹽水中，修剪成形。術區用生理鹽水浸濕的紗布壓迫止血。
1.4.3 瓣的放置與縫合
①對照組：CTG貼附于根面，縫合固定，冠向復位瓣懸吊縫合；②試驗組：將CTG穿通于隧道樣結構內，齦瓣冠向復位，采用連續懸吊縫合固定齦瓣和移植物。
腭側供瓣區上皮下覆蓋PRF膜間斷交叉縫合。術區生理鹽水紗布壓迫5min，牙周塞治劑保護創口。
1.5 術后護理及隨訪
術后24小時術區冷敷：毛巾包裹冰袋，15分鐘冷敷，45分鐘間隔；口服抗生素(阿莫西林+奧硝唑)3-5天，含漱復方氯己定含漱液兩周，保持口腔衛生；盡量減少術區活動度，避免刺激術區，注意營養與休息。術后一月內進行每周進行一次專業化機械牙齒清潔技術(Professional mechanical toothcleaning,PMTC)，2-3周后開始輕刷術區牙齒。術后1周、2周、1、3、6個月進行復查。
1.6 統計學分析
對術前、術后6個月評價指標采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，數據采用表示，同一樣本術前術后進行配對t檢驗，兩組之間采用獨立樣本t檢驗，當P<0.05時，表明差異有統計學意義。
2 結 果
2.1 兩組患者KTW、RD、PD數據比較
兩組數據中術前術后RD和KTW差異有統計學意義(P<0.05)；兩組數據中術前術后PD差異無統計學意義(P>0.05)。兩組間術前PD、RD、KTW差異無統計學意義(P>0.05)；
兩組間術后KTW、RD、PD差異無統計學意義(P>0.05)，見表1、表2、表3。
表1 術前與術后6個月RD比較
表2 術前與術后6個月后KTW比較
表3 術前與術后6個月后PD比較
2.2 兩組患者VAS、RES數據比較
兩組數據中術前疼痛VAS及日常活動影響VAS無統計學差異，兩組數據中術后2周疼痛VAS、日常活動影響VAS差異無統計學意義(P>0.05)；兩組數據中術后6個月RES差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。
表4 患者主觀評價及術后6個月RES評分
2.3 兩組患者MRC及CRC數據比較
術后6個月MRC為TUN組(95.90±0.09)%，MRC組為(93.60±0.16)%，兩組間MRC無統計學差異(P=0.340)；術后6個月CRC為TUN組(91%，CRC=10/11=91%)大于MCAF組(82%，CRC=9/11=82%)。
術前與術后6個月數據比較見表 1～4。典型病例見圖1～2。
圖1 試驗組（TUN+CTG）手術前后
注：A.術前23、24牙齦退縮；B.術中23、24行溝內切口，齦乳頭相連形成隧道樣結構，牙齦表面無附加切口;C.CTG穿通于隧道內貼附于根面縫合；D.23、24牙齦退縮術后6個月。
圖 2 對照組（MCAF++CTG）手術前后
注：A.術前23牙齦退縮；B.術中23行斜形切口和溝內切口，牙齦表面形成“信封樣”結構，牙齦乳頭去上皮。C.CTG貼附于根面，固定縫合；D.23牙齦退縮術后6個月。
3 討 論
牙齦退縮是牙周疾病常見的伴發病變，一些流行病學研究表明，患病率從40%到100%不等，且與年齡成正相關[10]。在臨床上牙齦退縮的分型因為依據不同而不同，1985年在對邊緣組織退縮的研究中，Miller PD根據牙齦退縮的程度將其分為I-IV類[11]。本研究通過TUN聯合CTG治療Miller I/II類牙齦退縮并與MCAF聯合CTG進行臨床效果和術后美觀的對比，結果發現術后6個月TUN組RD和KTW明顯改善(P<0.05)，這一結果與MCAF組相一致(P>0.05)。這一結果與Azaripour 等[7]對牙齦退縮位點進行臨床對照試驗的臨床效果相似。術后TUN組平均根面覆蓋率與MCAF組相似，而完全根面覆蓋率試驗組(91%)略大于MCAF組(82%)。
使用TUN術式治療Miller I/II類牙齦退縮獲得完全根面覆蓋率大于MCAF組，這一結果可能與單顆和連續多顆牙齦退縮牙位有關，本研究選取病例時，未將牙位做具體分類。既往研究表明[12]，隧道瓣術治療連續多顆牙齦退縮時的MRC連續大于單顆牙齦退縮。而連續多顆牙齦退縮可以獲得較大的皮瓣，在牙齦退縮中的延伸大，使其流動性小，有利于其被動移位和在冠向復位時縫合。相反，與單個牙齦退縮中，最小的皮瓣延伸可能會限制皮瓣活動，減少實現完全根面覆蓋的機會。因此，當治療單個牙齦退縮時，Zuhr等人建議將一小部分結締組織暴露在外，禁止對深度大于5mm的單個牙齦退縮缺陷使用隧道瓣術。在本課題病例納入標準時，要求牙齦退縮深度≤4mm。本研究病例選擇中牙齦退縮有伴隨非齲性牙頸部缺損(NCCL)，如典型病例中TUN組選取牙位，術后6個月獲得了良好的根面覆蓋效果。經驗表明，一旦牙齦乳頭被切割，其愈合就變得困難，在此過程中，若齦乳頭傷口裂開，會造成瘢痕的形成，則會影響后期美觀評估。因此，與傳統軟組織移植瓣技術相比，隧道技術采用更銳利、更精細的微創手術器械和縫合器械，大大減少了術區的組織損傷，牙齦乳頭處不離斷的切口設計可以增加血供，并減少瘢痕形成，這使傷口的愈合變得快速且穩定。牙齦乳頭不用去上皮化，可以提供良好的血供加速組織愈合[6,7]，這些微創操作的目的就是為了達到更好的根面覆蓋和最佳的軟組織美學[15,16]。研究表明，TUN在牙齦輪廓、無瘢痕疙瘩形成和組織紋理方面的優勢[17,18]，與冠向復位瓣相比術后獲得的美學效果更佳，且可以一次治療多顆牙齒從而更好地改善治療效果。但微創隧道技術對操作器械和操作者的水平要求更高。但仍有研究[7]證實TUN的RES并不優于CAF。在本研究中，對基線和術后6個月對軟組織和數碼照片(水平格式1：1)進行臨床測量，隧道瓣術后的RES評分(9.1±0.70)略高于冠向復位瓣組(9.0±0.77)，兩組結果差異無統計學意義。
綜上所述，隧道瓣術和信封冠向復位瓣術結合上皮下結締組織在治療Miller I/II類牙齦退縮治療中效果良好，且實驗組與對照組術后RD及KTW均顯著改善具有統計學意義；而且患者較為滿意。因此TUN+CTG在一定程度上可以減少術后創傷，促進術區愈合，改善膜齦手術術后美觀療效。希望本研究能夠在臨床膜齦手術提供理論依據。本研究存在不足：樣本量過少，術后復診時間過短，不能評估手術效果的長期穩定性，術后客觀測量指標不多。在未來時間，筆者會擴大樣本量，長期回訪患者，設計更完善的隨機對照研究來支持。
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文章名稱：TUN和MCAF在治療Miller Ⅰ/Ⅱ類牙齦退縮中的臨床療效及術后美觀對比
