摘 要：顧護脾胃法是保護、調理小兒脾胃功能的重要法則，主要包括臨床用藥輕緩、用藥中病即止、注重飲食調節、調理脾胃重在健運四大方面，對于治療臨床用藥和治療具有重要意義。柏主任根據多年的臨床經驗，將顧護脾胃法應用在治療各種小兒常見多的多發病的治療中，均取得了良好的臨床效果。
關鍵詞：柏燕軍 顧護脾胃 臨床經驗
柏燕軍，女，中國中醫科學院西苑醫院兒科主任醫生，碩士研究生導師，海淀區名老中醫藥專家學術經驗傳承工作指導老師，中國中醫科學院中青年名中醫，從事兒科臨床工作30余年，熟練運用中西醫結合手段治療兒科常見病、多發病及疑難雜癥，取得較好臨床療效。我有幸作為柏燕軍主任的學術繼承人跟師侍診3年，學習到一些柏主任的臨床經驗，現將其中的顧護脾胃法在治療小兒多種常見病中的應用經驗總結如下。
脾主運化，統攝血液。胃主受納，腐熟水谷。脾胃共同作用幫助人體對食物進行消化、吸收并輸布其精微物質滋養全身。小兒脾胃容易被各種原因所傷，且脾胃一旦失調則百病叢生。正如明代萬全在《幼科發揮》中有云：“人為脾胃為本，所當調理，小兒脾常不足，尤不可不調理也”“脾胃虛弱，百病蜂起”。故柏主任在臨證中常強調調理脾胃的重要性，在治療小兒各種疾病選方用藥時均要顧護脾胃，不能顧此失彼。
臨床用藥謹慎，用藥宜輕宜緩
小兒處于生長發育時期，“臟腑嬌嫩，行氣未充”，其機體臟腑的形態未曾成熟、各種生理功能未曾健全，對病邪侵襲的抵抗能力較低。如小兒與成人同樣感受風寒之邪，小兒更易出現發熱、鼻塞流涕、咳嗽等癥狀。在病理上，小兒為病傳變迅速，寒熱虛實迅速轉化，即“易虛易實”“易寒易熱”。因此，在臨床治療時需要用藥必須謹慎，即時查明病因，辨明疾病的表里、寒熱、虛實的屬性，辨別病邪侵襲的臟腑病位，掌握辨證施治的方法，才能給予及時正確的治療方法。小兒脾胃嬌嫩，對藥物的耐受能力較弱，用藥不慎易產生不良反應，傷及臟腑，故臨床用藥應著眼于疾病癥狀以及小兒脾常不足的生理特點上，選用藥性輕柔和緩、無毒或小毒的藥物，避免使用大苦大寒、攻消克伐、金石及有毒之品，防止藥物損傷脾胃，顧此失彼。
小兒發熱為臨床常見疾病，因為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺、脾、腎三臟功能未發育完善，腠理疏薄，衛外不固，冷暖不能自調，易受風、寒、暑、濕、燥、火等外邪侵襲而發病。同時小兒脾胃虛弱，飲食不節易致食積，使脾胃失和，升降失調，影響肺氣宣發肅降功能，致外邪侵犯而發熱。因小兒陽常有余，陰常不足，感邪之后易從陽化熱，臨床中很少見單純的風寒證或風熱證，多為寒從熱化、以熱為主的寒熱錯雜之證。小兒素體熱盛，又復感風寒，這時候單用辛涼解表往往發汗力量不足，熱退不佳；單用辛溫發散，又往往汗出多而熱不解，并易傷津耗液，因此，柏主任在臨證中常采用在辛涼解表藥與辛溫發散藥并用，以辛涼解表藥為主，其中加入少量辛溫發散的藥物，如荊芥穗，從而獲得良效。另外在汗法的應用上也需謹慎，一方面需配伍清法、消法、和法，防止汗出熱退后再次發熱；另一方面不可反復發汗，因為汗為津液，反復發汗易傷津耗氣，造成汗出不止，氣陰兩傷。
由于小兒飲食無度，脾胃功能尚未發育完善，臨床中常見消化系統疾病，如泄瀉、嘔吐、厭食等。在治療上，多采用分利、清熱、健運、升提等方法。小兒感受濕熱邪氣傷及脾胃而致泄瀉時，熱性急迫，濕性黏滯，可見大便水樣或蛋花湯樣，量多次頻，氣味臭穢，或見少許黏液，甚則可見膿血便。治療上多選用苦寒清熱燥濕之品，如黃芩、黃連、車前子、金銀花等。但小兒臟腑嬌嫩，稚陽未充，稚陰未長，若過用苦寒之品可損傷脾胃陽氣而伐小兒生生之氣。故柏主任在選方用藥時采用苦寒燥濕與芳香化濕并用，并佐以益氣健脾之品兼顧小兒脾胃，常選用葛根芩連湯合七味白術散加減，其中黃連3～5 g，黃芩10 g，車前子6～10 g，藥量小，藥性輕柔，根據患兒的年齡及病情的不同加減用量。
臨床治療中病即止
小兒素體脾胃虛弱，苦寒的藥物伐小兒生之氣，長期使用可損傷患兒正氣，致脾胃受損，出現乏力氣短、自汗、納呆等癥。長期或過量使用辛熱的藥物容易耗傷陰液，損傷津血，輕者出現咽干咽痛、口干欲飲、鼻出血、大便秘結，重者可見潮熱盜汗、頭暈乏力、手足心熱等癥。由于小兒脾常不足，消化和運化功能均未發育完善，加之小兒飲食不知節制，饑飽無度，常常出現脘腹脹滿，大便秘結，舌苔厚膩等食積之癥，所以消積導滯之品為臨床常用藥物，如山楂、神曲、麥芽、雞內金、萊菔子。但若把此類藥物當作平日消食開胃之物長期服用，則反而容易損傷脾胃，導致脾胃功能紊亂。因此小兒用藥，不僅要輕柔謹慎，還須中病即止。
注重飲食調節
柏主任認為，飲食調養對于小兒呼吸系統和消化系統病患尤為重要，尤其對于某些脾胃薄弱、形體消瘦的小兒，注重飲食調節、養成良好的飲食習慣比藥物治療更有意義。小兒飲食不節，貪食肥甘厚味之品，導致飲食積滯，脾胃升降失調，化生內熱，易出現呼吸系統及消化系統疾病。根據所患疾病和辨證分型的不同，具體的飲食調節內容也不盡相同。小兒呼吸道疾病，癥見發熱、咳嗽、鼻塞流涕伴舌苔厚膩，辨證屬外感風熱或痰熱壅肺證者，需清淡飲食，少食肉食及油膩之品，忌食冷飲、甜食，針對睡前或夜間咳嗽明顯者晚餐時間不可過晚且睡前不宜進食。厭食的患兒，多因脾胃虛弱，受納、運化功能減弱，脾胃失和導致，需囑患兒清淡易消化飲食，做到飲食均衡、不挑食不偏食、不過饑或過飽，控制零食的攝入。小兒便秘，臨床多見陰虛腸燥之證，需囑患兒飲食清淡，多食蔬菜、水果及粗纖維食物，避免進食蔬果過少而主食過多造成便質粗硬，腸蠕動減弱，加重病情。小兒腸痙攣的常見病因是腹部感受寒邪或過食生冷飲食，致中陽受伐，寒凝氣滯，不通則痛。飲食上需特別注意忌食生冷之品，包括各種冷飲、冷藏后直接食用的食品、性味寒涼的水果及蔬菜等。
調理脾胃重在健運
柏主任強調小兒臟腑嬌嫩，功能尚未健全，調理脾胃時若用一味使用滋補藥物極易導致膩胃生濕，氣機壅滯，反而更加使脾運不健，出現腹脹納呆，宿食不消而成積滯，尤其是年齡越小的患兒這種狀況更為明顯。治療應以健運脾胃為主，即使脾胃虛弱者也多表現為虛實互見之證，應采用消補兼施，扶正祛邪的方法。著名醫家朱丹溪有“雖參、芪之輩，為性也偏”之說。補藥均為補偏救弊之品，皆有偏性，易傷陰傷陽，所以小兒無病不可多服補藥，有病也不可亂投藥物，如果為了保健的目的，藥補不如食補，平時注意養成良好的飲食習慣，同樣可以達到使小兒健康的目的。
常見疾病臨床經驗
咳嗽變異性哮喘是小兒慢性咳嗽中常見的疾病，屬于中醫“久咳”、“頑咳”之范疇。其病機為風伏肺絡，肺氣宣肅失常，氣道處于攣急狀態，而致咳嗽頻作；或小兒久咳不愈，失治后入里化熱、痰液內生而致。辨證多屬“肺熱久咳”或“風伏肺絡”。臨床癥狀為慢性、劇烈的刺激性咳嗽、咽癢、常突然發作，驟然停止，符合“風邪之為病，善行而數變”“風盛則攣急”“風盛則癢”的特點，治療以祛風宣肺，止咳化痰為主。柏主任常用自擬方加減，包括炙麻黃、杏仁、蘇子、葶藶子、黃芩、桑白皮、仙鶴草、炙百部、蟬蛻、五味子等。對于肺熱久咳者，除清熱化痰之品外需加用健脾化痰、消積導滯之品，如炒薏苡仁，焦三仙等。在疾病后期，邪祛之后出現本虛的表現，治療或益氣養陰，或補益脾肺，或脾肺腎同補，如太子參、胡桃肉一組藥物，取人參胡桃湯之義，健脾補腎、益氣固表。例1：患者，男，9歲。2017年10月15日就診。患兒3個月前外感后出現咳嗽、咳痰，至今未愈，經治療后效果不佳(具體藥物不詳)，現咳嗽，咳痰，夜咳較重伴喘息，噴嚏流涕，偶發濕疹，納可，眠差，二便調。既往有過敏性鼻炎史。查體示咽紅，心肺(-)，舌淡苔薄白。西醫診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫診斷：咳嗽。辨證：風熱證。方藥如下：蜜麻黃5 g，蟬蛻10 g，川貝6 g，苦杏仁10 g，黃芩10 g，桑白皮10 g，葶藶子6 g，蘇子10 g，五味子6 g，仙鶴草10 g，蜜百部10 g，桔梗10 g，紫苑10 g，當歸6 g，青黛5 g，煅蛤殼6 g，炒薏米10 g，魚腥草15 g。5劑，水煎服，200 m L/次，2次/d。囑查過敏源。二診，2017年10月22日，服藥后患兒咳嗽、咳痰減輕，夜咳減輕，噴嚏流涕，咽干，納可，眠差，二便調。查體示咽紅，心肺(-)，舌淡苔薄白。上方去紫苑、炒薏米、魚腥草，加太子參10 g，白前10 g，白芍15 g，炙甘草5 g。7劑，水煎服，200 m L/次，2次/d。另予孟魯司特鈉咀嚼片5 mg，每晚。三診，2017年10月29日，患兒偶咳，無夜咳，無咽干，偶有噴嚏流涕，納眠可，二便調，舌淡苔薄白，應家長要求，改服中成藥繼續鞏固治療。予小兒止哮平喘顆粒2袋，3次/d、通竅鼻炎顆粒1袋，3次/d，孟魯司特鈉繼服。按：患兒咳嗽日久，時輕時重，晨起睡前咳重，活動后咳重均為咳嗽變異性哮喘的特點，結合患兒有濕疹病史，故考慮為咳嗽變異性哮喘。方中蜜麻黃為宣肺止咳常用藥物，因其藥性辛散，過量使用易宣肺太過導致肺氣耗損，故臨床中柏主任常根據患兒年齡和病情予3～5 g，中病即止。魚腥草清熱解毒，消癰排膿，為治療肺熱咳嗽痰多的良藥。考慮到其藥性寒涼，多食易損傷脾胃，且現代研究也證實魚腥草中含有馬兜鈴內酰胺，大量使用后會造成腎臟損傷，故柏主任在使用魚腥草時十分謹慎，常常癥減則去。針對患兒夜咳較重的情況，柏主任強調需調整飲食習慣，少食油膩、甜膩、生冷之品，尤其注意避免晚餐進食過晚、過飽、過于豐盛或睡前進食。
小兒泄瀉：小兒腹瀉在中醫屬于“泄瀉”范疇，病變部位主要在脾胃。《黃帝內經》有云“濕盛則濡泄”，李中梓《醫宗必讀》說：“統而論之，脾土強者，自能勝濕，無濕不成泄，故曰濕多成五泄；若土虛不能利濕，則風寒與熱皆得之而為病。”柏主任常強調“凡泄瀉皆屬于濕”，而濕的產生責之于脾失健運。小兒素體脾虛，脾胃虛弱，胃弱則腐熟無能，脾虛則運化失職，加之小兒常飲食不節，喜食之物往往過量服用，而致濕邪蘊脾，形成脾虛泄瀉。小兒臟腑嬌嫩且脾常不足，雖有濕邪但不宜過用苦燥，治療時應標本同治，以健脾祛濕為主，佐以升清化濁。方用七味白術散合葛根芩連湯加減。小兒體質易虛易實，臨證多虛實互見之證，應采用攻補兼施、扶正祛邪之法。七味白術散溫而不燥、補而不滯，既可補虛又無壅滯之弊，故常用之治療小兒泄瀉。泄瀉的發生，無論急性與慢性，都與脾陽受損有關。故有“脾陽不傷不瀉”之說。脾陽受損除表現在運化水濕功能減退之外，升降失調是主要的病理機制。所謂“清氣在下，則生飧泄”。因此，治療泄瀉時應注意升提脾陽，以恢復脾胃升降之機，如七味白術散中的葛根，即有此義。例2：患兒，男，1歲9個月，2019年1月29日初診。患兒近1個月大便不成形，3～4次/d,1月8日于外院查便常規未見異常，家長代述患兒喜食水果，現大便糊狀伴不消化食物，3～4次/d，無黏液，氣味臭穢，無腹脹腹痛，納可，小便量正常，舌淡紅苔薄白。西醫診斷：消化不良。中醫診斷：泄瀉。辨證：脾失健運證。方藥如下：葛根6 g，太子參10 g，炒白術6 g，藿香6 g，茯苓10 g，車前子10 g，木香3 g，連翹10 g，黃芩6 g，黃連3 g，山藥10 g，炒扁豆10 g，伏龍肝10 g,7劑，水煎服，100 m L/次，2次/d。囑患兒清淡飲食，忌食生冷、肥甘厚味之品，少食水果。復查便常規。后因他病就診時家長告知患兒服藥后大便成形，1～2次/d。按：葛根、黃芩、黃連為葛根芩連湯的組成藥物，作用為清熱燥濕，升陽健脾，常用于治療小兒胃腸炎及消化不良導致的腹瀉。但考慮到小兒脾胃虛弱，若過用苦寒之品可損傷脾胃之陽氣而伐小兒生生之氣，故在方中合用七味白術散益氣健脾，兼顧小兒脾虛之本。
柏主任根據多年的臨床經驗，將顧護脾胃法應用在治療各種小兒常見多的多發病治療中，均取得了良效，值得學習和體會。
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文章名稱：柏燕軍應用顧護脾胃法治療小兒常見病經驗
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