摘 要：“磁性醫院”是健康工作環境的象征，是卓越護理的標志，其理念是促使護理執業環境處于良性的可持續發展狀態。為實現高質量的人力資源管理、穩定護理人才隊伍、提高護理服務質量、創建磁性護理工作環境提供參考和指導。我們通過對國內外醫院“磁性水平”的研究進行綜述，從“磁性醫院”的概念、“磁性水平”測量工具、國內外醫院“磁性水平”研究現狀及影響因素等4個方面進行闡述，據此提出醫院“磁性水平”對護理管理的啟示，可以以“磁性醫院”為理論基礎，對護理工作環境和管理模式進行改革創新，對漢化后的磁性要素量表進行研究，并制定適合我國國情的磁性護理工作環境測評工具，深入研究醫院“磁性水平”的影響因素，提出有效且實用的干預措施。
關鍵詞：磁性醫院 磁性水平
磁性理念影響因素
目前，護士短缺已成為世界范圍內存在的問題，因離職而造成的人員流失將導致護士短缺的現象更加嚴重。研究顯示，澳大利亞為16.7%[1]，日本為10.9%[2]，約旦護士離職率高達35.9%[3]。我國三級醫院護士的平均流失率為5.8%，最高可達12%[4]。2020年初突發的新型冠狀病毒肺炎，護理人員是抗擊疫情、救治生命的主力軍，發揮著巨大作用。在醫療資源有限、病患急劇增多且醫療任務艱巨的緊急情況下，更加凸顯出護理人力資源短缺，如何發揮最佳護理水平，保障患者護理安全是護理管理者面臨的新的挑戰[5]。護士執業環境是否健康與護士的離職意愿密切相關，構建健康的護士工作環境能夠有效降低離職率，提高護士工作滿意度及護理質量[6-7]。基于此，國內外學者針對如何改善護士執業環境展開了一系列研究，我們對醫院“磁性水平”進行綜述，以期為推廣磁性理念，構造磁性工作環境提供參考依據，為臨床護理管理者的人力資源管理和資源分配提供新的思路。
1“磁性醫院”的概念
“磁性醫院”的概念由美國學者MCCLURE等[8]于1981年提出，指在護士嚴重短缺的狀況下能像磁鐵一樣吸引專業護士的加入，護士的離職率較低，擁有高質量的護理隊伍為患者提供優質護理服務的醫院。由美國護士認證中心為符合特定標準的醫院指定的官方名稱，表明他們具有護士的“磁性工作環境”，并于1992年在美國建立“磁性認證項目”，通過磁性認證的醫院被稱為“磁性醫院”[9]。“磁性醫院”認證于2000年發展為國際認證，使得磁性護理服務的標準具有國際化影響[10]。截止到2019年，全世界通過磁性認證的醫院總共有492家，其中美國482家，其他國家主要包括澳大利亞、加拿大、比利時、沙特阿拉伯、黎巴嫩和約旦[11]。在中國，2019年3月浙江大學附屬邵逸夫醫院通過磁性認證，成為我國首家“磁性醫院”。“磁性醫院”因其在患者、護士及組織等方面的良好結局，已經成為醫護人員任職和患者就醫時選擇的一個重要標準，且國際上多數醫療機構通過磁性認證以改善護理執業環境和提高國際影響力[12]。
2 醫院“磁性水平”的測量工具
磁性要素評價工具能較全面地反應護理工作環境的健康程度和“磁性水平”，是對醫院工作環境的評價稱謂。在測量醫院護理實踐環境方面具有令人滿意的結構效度，可用于護士、管理者、衛生政策制定者、醫院和政府評估和識別需要改進的過程和關系[13]。醫院管理人員可以使用磁性要素量表對護理工作環境進行評價，“磁性醫院”用以保持和逐步提高磁性護理環境水平，非“磁性醫院”用以明確自身與“磁性醫院”的差距，判斷醫院是否具備申請磁性認證的條件，從而實施整改方案[14]。
2.1“磁性水平”測量工具的建立
2004年由KRAMER等[15]在美國根據“磁性醫院”的標準和特點建立的磁性要素評價工具，旨在衡量健康、有吸引力和有生產力的臨床工作環境，并于2005年和2008年重新對“護理人力資源合理配置”和“護理管理者的支持”2個因子修訂，形成磁性要素評價工具第2代（EOMⅡ）[16-18]。EOMⅡ磁性特征顯著，對磁性護理工作環境的評價具有靈敏度高和精確性高的特點，EOMⅡ共包括8個維度，教育支持、醫護關系、同事的臨床能力、臨床自主性、護理實踐的控制、護理人力資源合理配置、文化價值觀及護理管理者的支持，共58個條目。量表采用Likert 4級評分法，從“強烈反對”到“非常同意”依次計1～4分，分值越高表示工作環境越健康，護士感知的醫院“磁性水平”也越高。量表的內容效度為0.88～1.00，各分量表的Cronbach’sα系數為0.83～0.97，內部一致性良好。
EOMⅡ量表是基于“結構-過程-結局”理論和扎根理論研究的支持，其分量表與HWE的AACN標準[19]一致。針對護士工作環境對美國“磁性醫院”共計96家和非“磁性醫院”共計40家，經過10年的深入訪談和參與性觀察結果編制而成，并由14家已認證的“磁性醫院”的護理人員認可，是一致承認的檢驗護士工作環境健康程度的適宜量表，目前已被翻譯為土耳其、荷蘭、中文等多個語言版本使用[19-22]。
2.2“磁性水平”測量工具的漢化
2014年成磊等[23]漢化EOMⅡ，共計8個維度58個條目，采用Likert 4級評分法，1～4代表“完全不同意”到“非常同意”。量表Cronbach’sα系數為0.834，內容效度為0.90。研究者將漢化后的量表用于調查上海市300名ICU護士對健康工作環境的評價。量表具有較好的信效度，條目清晰、易懂，但漢化后的量表僅應用在ICU護士工作環境的評價，目前尚未推廣應用于其他科室，且缺乏對量表的進一步評價和應用的相關報告。
2015年白錦兵等[20]漢化EOMⅡ，由45個項目和9個因素組成，采用Likert 4級評分法，1～4代表“強烈反對”到“完全同意”，Cronbach’sα系數在0.56～0.89之間，內容效度為0.92。研究者將漢化后的量表應用于14家三級醫院附屬的28個重癥監護病房的706名護士，研究結果顯示，EOMⅡ是評估中國重癥監護護士健康工作環境的量表，護理管理者和衛生保健政策制定者可以使用EOMⅡ來評估臨床工作環境，以便為護理人員創造和維持更健康的工作環境[20]。量表具有良好的信效度，在漢化過程中結合中國文化及臨床實踐對原量表條目進行了調整，量表更適用于本土文化。但目前尚未發現使用此量表研究ICU以外科室護士的工作環境，因此，該量表需要在普通科室中進行驗證。
2017年佟金諭等[24]研究中文版醫院“磁性要素”評價工具的信度、效度，8個維度，58個條目，采用Likert4級評分法，1～4分別代表“強烈反對”“反對”“同意”“非常同意”。研究者將漢化的量表應用于太原市某2所三級甲等醫院工作的628名注冊護士，研究結果顯示，評價工具總的Cronbach’sα系數是0.928，內容效度為0.987，具有較好的時間穩定性和內部一致性。量表具有良好的信效度，漢化過程中研究者基于原工具結構不變和完整性的原則，條目語言通順，符合中國人的習慣，但目前該量表在我國大陸地區應用較少，未得到驗證。
2019年張禹念等[25]將磁性要素量表用于三級甲等醫院急診護理工作環境測評的信效度檢驗，抽取廣東省14所三級甲等綜合醫院急診科護士共480名，探索性因子分析提取出8個公因子共46個條目，采用Likert 4級評分法，1～4分分別代表“強烈反對”“反對”“同意”“非常同意”，量表的總Cronbach’sα為0.956，內容效度為0.921，量表用于測量中國三級甲等醫院急診護理工作環境的健康程度。由此可見，量表信效度良好，但僅用來測量中國三級甲等醫院急診科護士工作環境的健康程度，其他級別醫院及科室未得到應用及論證。
2019年潘月帥等[26]翻譯的中文版醫院磁性要素量表包含7個維度，共計45個條目，采用Likert 4級評分法，1～4代表“強烈反對”到“非常同意”。總量表的Cronbach'sα系數為0.980，折半信度為0.919，重測信度為0.889。研究者將漢化的量表用于青島市某三級甲等綜合性醫院的1 389名臨床護士，量表的信效度良好，可用于評價我國醫院護理工作環境的“磁性水平”，為建設“磁性醫院”提供參考。此量表經過跨文化調試，對原量表條目做了刪除、增加及修改，漢化后的量表條目簡單明了、語言易懂，更符合我國國情與語言表達習慣，具有鮮明的時代與地域特點。2020年此量表已被應用到三級甲等醫院或養老機構的“磁性水平”評價[27-28]，及分析男護士職業生涯成功的影響因素[29]，但尚未廣泛應用，需要進一步評價及應用。
3 國內外研究現狀
3.1 國外醫院“磁性水平”研究現狀
目前，國外“磁性水平”的研究集中于對比“磁性醫院”與非“磁性醫院”之間在護理質量、護理模式[30]、護士滿意度，離職意向[31]、護理學術實踐發展[32]、護理文化[33]、護士創新，推動護理科學發展[34]、對醫療質量的影響[35-36]、患者預后[37]、患者滿意度[38]、臨終關懷[39]方面的差異。研究結果均顯示，“磁性醫院”優于非“磁性醫院”，“磁性醫院”對護士的吸引力更大[40]，無論是醫生或護士，還是患者對“磁性醫院”的評價都較高，產生積極影響。
此外，也有研究者評估注冊護士磁性職業環境[41]，測量護士對工作環境的感知[42]，關注面臨的問題，積極應對采取措施。文獻[43-44]調查了臨床護士，評估護士對醫院“磁性水平”的感知度。同時，還有學者研究EOMⅡ的結構，探討護理工作環境對護理質量的影響[22]及應用EOMⅡ評價療養院護士的執業環境[45]。
國外對醫院“磁性水平”研究致力于提高護理人員的工作滿意度，降低離職意愿，從而改善護理工作質量，給患者提供優質的護理服務，以實現患者的良好就醫體驗。
3.2 國內醫院“磁性水平”研究現狀
國內對“磁性醫院”的研究起步較晚，現已初見成效。處于領先地位的是浙大邵逸夫醫院，從2009年著手為磁性認證項目進行準備工作[46]，于2012年6月向美國護士認證中心提交磁性認證申請，2019年3月浙江大學附屬邵逸夫醫院通過磁性認證，成為我國首家“磁性醫院”。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院自2012年始將“磁性醫院”理念、馬斯洛需要理論與醫院相結合，探索適宜與自身的磁性文化，結果顯示護士工作滿意度明顯提高，離職率保持較低的水平，優于全國平均水平[47]。
自磁性護理管理理念的引進，國內有許多醫院結合自己醫院的情況，通過借鑒國外“磁性醫院”的管理模式，嘗試將磁性理念應用在醫院或科室層面的護理管理工作，獲得一定成果。戴藝等[48]應用“磁性醫院”模式提升護士工作投入水平，陳玉秋等[49]基于“磁性醫院”管理理念建立護士自主擇崗模式，降低了院內護士離職率。王穎等[50]借鑒“磁性醫院”管理理念，構建磁性護理工作職場，提高護士滿意度。陳芳等[51]將“磁性醫院”管理模式應用于老年護理管理工作。陳蕾等[52]將磁性護理理念應用于護生臨床實習，提升了護生綜合素質。此外，國內研究者還將磁性理念應用到手術室、消毒供應中心及專科護士等護理管理工作，不僅可以提高護士滿意度，建立良好的工作環境，還可以改善患者體驗和結局。
目前，國內對醫院的“磁性水平”研究較少，2014—2020年，調查重癥加強擴理病房（intensive care unit,ICU）護士對健康工作環境的評價，結果均顯示ICU護士對磁性工作環境評價較高，7個維度中有4個維度得分高于美國研究常模[53-55]。張禹念等[56]對急診科護士的健康工作環境進行現況調查，總分高于國外磁性與非“磁性醫院”和國內ICU調查結果。對醫院“磁性水平”的研究結果顯示磁性要素量表得分率均介于40%～50%，“磁性水平”得分整體不高[27,57-59]。但在2020年林昕等[28]的研究結果顯示，護士感知的“磁性水平”，得分率較高，為68.52%。由此可見，國內護士感知的醫院“磁性水平”整體較低，ICU、急診科護士對護理工作環境評價普遍較高，其他科室“磁性水平”得分不容樂觀，需找出影響因素，從而采取干預措施。
綜上所述，國外研究集中于“磁性醫院”的認證，比較非“磁性醫院”與“磁性醫院”之間的差異，從而改善醫療、護理質量。國內研究集中在護士工作環境的評價、磁性護理理念應用于醫院、科室管理等。
4 醫院“磁性水平”的影響因素
目前，研究影響護士感知醫院“磁性水平”的因素集中在社會人口學資料包括學歷、工作年限、科室、職稱、班次、任職方式及性別等7個方面。
4.1 學歷
文獻[27,43-44,54-55,59]的研究結果均顯示，護士教育層次影響護士感知醫院“磁性水平”，獲得學歷高的護士感知醫院“磁性水平”高于學歷低的護士，但吳禹飛等[57]調查結果顯示，大專護士感知護理工作環境水平最低。綜上所述，學歷是影響醫院“磁性水平”的因素，護士學歷越高感知醫院“磁性水平”越高。護理管理者可以激勵護士在職教育或脫產教育等方式培養高學歷人才，從而提高醫院“磁性水平”。
4.2 工作年限
STALPERS等[44]研究結果顯示工作3～5年護士的“磁性水平”得分最低。潘月帥等[59]結果顯示，工作年限≤2年的護士對醫院“磁性水平”的感知最差，而工作年限11～20年的護士對醫院“磁性水平”的感知最好。成磊等[53]研究顯示，工作5～10年職稱是護師的ICU護士感知“磁性水平”最低。呂芳菲等[27]結果顯示，工作年限越長養老機構對其吸引力越大。綜上所述，工作年限影響護士感知醫院“磁性水平”，工作年限越長感知醫院“磁性水平”越高，工作年限在0～5年的護士感知醫院“磁性水平”最低。
4.3 科室
文獻[27,59]對臨床護士研究結果顯示，不同科室的護士對醫院“磁性水平”的感知存在差異，ICU的護士對醫院“磁性水平”的感知最高。吳禹飛等[57]調查結果顯示，外科護士與急診科護士對護理工作環境滿意度較高，林昕等[28]研究顯示內科護士感知“磁性水平”高于其他科室。綜上所述，科室影響護士感知醫院“磁性水平”，但具體哪個科室護士感知醫院“磁性水平”的高，哪個科室低結果不統一，待進一步研究和驗證。
4.4 職稱
成磊等[53]調查顯示，處于科室“中層”的護士“磁性水平”得分最低，低年資及高年資護士感知醫院“磁性水平”高于中層級別護士。馮升等[55]調查結果表明，護師感知醫院“磁性水平”較低。綜上所述，職稱影響護士感知醫院“磁性水平”，處于科室中堅力量的護士感知的“磁性水平”最低，新護士、主管護師及以上均高于護師。提示護理管理者應針對不同工作年限的護理人員，做好職業規劃，從而愿意繼續留在護理崗位工作，為醫院的發展做貢獻。
4.5 班次
MARLENE等[43]研究顯示，班次不同“磁性水平”得分有差異，白班工作12 h護士感知“磁性水平”最高，其次是夜班工作12 h，最后是工作8 h日夜輪班護士。張禹念等[56]研究顯示，單純只上白班的護士對醫院磁性水平的評分最高，白班夜班兩班制輪班的護士的評分高于白晚夜三班制輪班的護士。綜上所述，班次影響護士感知醫院“磁性水平”，只上白班的護士感知醫院“磁性水平”最高，只上夜班的次之。提示護理管理者彈性排班，實現護士作息規律。
4.6 任職方式
文獻[27,59]的研究結果均顯示，編制護士感知醫院“磁性水平”高于合同護士。綜上所述，任職方式影響護士感知醫院“磁性水平”，編制護士感知醫院“磁性水平”高于合同制護士，建議醫院管理者實現同工同酬制度，提高護理人員的歸屬感。
4.7 性別
文獻[54,59]的研究結果顯示與女護士相比，男護士對于醫院“磁性水平”的感知較差。綜上所述，性別影響護士感知醫院“磁性水平”，男護士感知醫院“磁性水平”低于女護士，提示護理管理者關注男護士群體，有針對性的實施干預措施，提高男護士感知醫院的“磁性水平”。
5 展望
目前我國對“磁性醫院”水平的研究尚處于探索階段，如何結合現狀有效推進和實施“磁性醫院”建設值得深思。“磁性水平”測量工具的漢化存在局限性，多用于評價ICU護士的工作環境，在普通科室尚未得到廣泛應用及驗證。影響醫院“磁性水平”的因素目前僅探討了社會人口學資料，主要集中在學歷、工作年限、科室、職稱、班次、任職方式或性別7個方面，應探究影響醫院“磁性水平”的其他因素，探索符合我國國情的優質護理執業環境發展之路。
為創建磁性工作環境，實現吸引并留住護理人才，提高護士工作滿意度，改善患者結局，以期實現“磁性醫院”認證，未來可以從以下幾個方面著手。（1）護理管理者以“磁性醫院”為理論基礎，結合我國的國情，對護理工作環境和管理模式進行改革創新。（2）進一步評價及應用漢化后的磁性要素量表，形成適合我國國情的磁性護理工作環境測評工具，為我國醫院磁性護理工作環境的評估提供借鑒。（3）深入探索影響醫院“磁性水平”的其他因素，提出有效、實用的干預措施，也可將目光轉向醫院“磁性水平”與護士滿意度、離職率、患者結局指標的相關性研究，為醫院制定、落實整改方案奠定理論基礎和可靠依據。
作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突
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文章名稱：醫院磁性水平研究現狀及展望
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