摘 要：文章重點探討嚴重精神疾病社區(qū)管理模式的可行性和持續(xù)性，概述國內(nèi)外社區(qū)精神衛(wèi)生管理現(xiàn)狀、理念與實施過程及運行模式，歸納其有效模式的特征，聚焦精神衛(wèi)生專科醫(yī)院護士深入社區(qū)，建立“以專科醫(yī)療機構(gòu)為支撐、居家為基礎、社區(qū)為依托”的社區(qū)精神照護模式，保證精神疾病患者得到充分、優(yōu)質(zhì)的治療照護服務，探索符合我國國情的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化平衡保健模式，為促進社區(qū)精神衛(wèi)生管理模式提供參考。
關鍵詞：重性精神疾病 醫(yī)院-社區(qū)-家庭 平衡保健照護模式
嚴重精神障礙是指精神疾病癥狀嚴重，導致患者對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識，社會適應等功能嚴重損害，或無法處理自身事務的精神障礙[1]。精神疾病的治療療程長，容易反復發(fā)作，由于治療管理不到位而導致的精神疾病患者肇事肇禍問題直接關系到公共完全和社會穩(wěn)定。精神衛(wèi)生問題已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生和突出的社會問題[2]。嚴重精神疾病的治療以及管理一直受到國家的高度重視，使患者能夠得到連續(xù)的精神衛(wèi)生服務、社區(qū)康復服務，從而降低復發(fā)率、減輕致殘程度、降低肇事肇禍率，對保障廣大人民群眾身心健康和社會穩(wěn)定，構(gòu)建和諧社會具有重要意義。
國外社區(qū)精神衛(wèi)生保健模式
“少用藥+多組分社會心理干預的新治療”(NAVIGATE)：目前，精神分裂癥的治療被“生物-心理-社會”模式所塑形，形成“三腳凳”格局，如使用抗精神病藥的生物學治療手段、針對精神病理學中的某些具體的心理治療、致力于職業(yè)康復的心理社會治療手段(如支持性就業(yè)項目)等。2008年，美國國家精神衛(wèi)生研究所啟動了一項名為“首次精神分裂癥發(fā)作后康復(RAISE)”的研究項目，2015年10月發(fā)表于《美國精神病學雜志》，RAISE研究結(jié)果顯示，與當前的標準(藥物)治療相比，使用較小劑量的抗精神病藥物聯(lián)合家庭訓練、個人心理治療及就業(yè)/教育支持，NAVIGATE模式可對患者癥狀有更為有效地改善作用，同時顯著提高患者的生活質(zhì)量以及工作和學習參與度。
主動式社區(qū)治療模式：加拿大主動式社區(qū)治療對患者生活質(zhì)量的提高和社會功能的康復尤為注重。其為患者提供高度個性化的服務，通過一支細致、廣泛和深入的社區(qū)服務團隊幫助患者逐步恢復獨立生活能力，降低再住院率。團隊主要服務內(nèi)容為日常生活技能訓練，社會服務，治療(定期發(fā)放藥物、注射藥物、根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量、定期訪視了解病情、軀體健康監(jiān)測等)，康復(為患者提供工作機會和適宜的住所、幫助患者改善人際關系等)，藥物濫用治療，家庭支持及其他根據(jù)患者特定需求提供個體化的服務[3]。
社區(qū)協(xié)作護理服務模式：泰國社區(qū)的精神衛(wèi)生團隊是以專科護士為主導，通過短期培訓社區(qū)服務站全科醫(yī)生，負責精神病患者預防性的維持治療，而社區(qū)精神衛(wèi)生的其他大量工作均由精神科專科護士承擔，除了負責對所轄區(qū)域患者的用藥指導和個案管理，還承擔如咨詢、國家項目的實施、家庭訪視、精神疾病的篩查、協(xié)助患者形成社區(qū)互助組、健康教育、精神疾病預防促進等任務，另外要指導和培訓相關人員負責公共突發(fā)事件的心理援助，共同關注社區(qū)大眾的精神衛(wèi)生[4]。
專科醫(yī)院-社區(qū)一體化、以復原為目標的整合模式：在20世紀80年代末，全澳洲醫(yī)療改革，撤掉了大部分精神病醫(yī)院，在社區(qū)建立了精神衛(wèi)生服務中心，除了急性、短期精神病患者經(jīng)醫(yī)院治療外，將其他的精神病患者落實到各個社區(qū)和家庭進行治療和康復。社區(qū)精神衛(wèi)生服務中心成立專門的巡回支持小組，不僅縮短了住院時間，促進了康復，同時也降低了醫(yī)療費用，減輕了患者的家庭經(jīng)濟負擔。精神病醫(yī)院只是精神衛(wèi)生服務的一小部分。只有2%的患者在精神病醫(yī)院治療，98%的患者在社區(qū)治療[5]。
我國社區(qū)精神衛(wèi)生存在問題
目前社區(qū)嚴重精神障礙患者管理由政法、衛(wèi)生健康、公安、民政、司法行政、殘聯(lián)等共同參與的精神衛(wèi)生綜合管理小組，多部門介入重在監(jiān)管，對患者居家服務指導能力不足；社區(qū)衛(wèi)生精防人員身兼數(shù)職，任務十分繁重，人力資源存在不足；且缺乏精神專科人才或?qū)？婆R床護理實踐經(jīng)驗，專業(yè)水平較低；對于精神疾病癥狀識別判定不足，指導治療用藥專業(yè)能力不足，精神康復指導缺乏實踐經(jīng)驗等問題。大多數(shù)患者在病情急、重時要住院治療，出院后社區(qū)僅靠服藥維持治療效果不佳，社會支持不完善，患者得不到有效的居家康復訓練，精神衛(wèi)生服務尚存在傳統(tǒng)重在“管理”“服務”不足的思維模式。精神衛(wèi)生服務體現(xiàn)出“社區(qū)化”，強調(diào)患者“復原”與重視“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化參與的發(fā)展趨勢。考慮到我國人口眾多、精神疾病患者數(shù)量龐大的現(xiàn)狀，在參考國外社區(qū)精神衛(wèi)生體系服務模式的同時，也結(jié)合國情發(fā)展具有中國特色的社區(qū)精神疾病服務管理體系，組建多學科團隊，為患者提供整合、持續(xù)、賦權，重視患者優(yōu)勢，發(fā)揮個人潛能，從而使其降低復發(fā)率、減輕殘疾程度、促進患者早日回歸社會。
探索以“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”平衡保健照護模式的總體思路
指導理念：2017年，中共中央國務院頒發(fā)《健康中國2030綱要》，22個部門聯(lián)合印發(fā)了《關于加強心理健康服務的指導意見》，說明預防精神疾病和提供心理健康服務越來越重要，這對精神衛(wèi)生提出了新的和更高的要求。《世界衛(wèi)生組織2013-2020精神衛(wèi)生綜合行動計劃》中提出要在以社區(qū)為基礎的環(huán)境中提供全面、綜合和符合需求的精神衛(wèi)生與社會照護服務，國際上能最好的保證精神疾病患者得到充分、優(yōu)質(zhì)治療與照護的服務模式是“平衡保健模式”，即社區(qū)醫(yī)院一體化服務的平衡整合發(fā)展模式。北京市朝陽區(qū)在全國精神衛(wèi)生綜合管理試點工作中，聚焦社區(qū)精神衛(wèi)生服務，基于循證不斷改善精神衛(wèi)生服務，在提升社區(qū)精神衛(wèi)生服務的同時，不斷推進專科醫(yī)院標準化建設，大力發(fā)展醫(yī)院服務，平衡和整合社區(qū)與醫(yī)院服務，初步形成了精神衛(wèi)生綜合管理服務的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”平衡保健模式。在專科醫(yī)療聯(lián)合體框架下，加大精神衛(wèi)生社區(qū)服務力度，將專科護理的重心從醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)移，積極推行“病重治療在醫(yī)院，康復管理在社區(qū)”的理念。以區(qū)第三醫(yī)院(專科醫(yī)院)為載體，以三級精神專科醫(yī)院為指導，以社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為網(wǎng)底的精神專科防治聯(lián)合體，在此醫(yī)聯(lián)體框架下，進一步整合區(qū)域精神衛(wèi)生防治資源，完善社區(qū)精神衛(wèi)生專科服務體系運行體制和工作機制。建立“以專科醫(yī)療機構(gòu)為支撐、居家為基礎、社區(qū)為依托”探索社區(qū)精神障礙患者的居家康復護理服務，是在社區(qū)開展精神科延續(xù)性護理服務，改善患者的不良癥狀，減輕患者及家屬的心理壓力和負擔，提高治療依從性，預防復發(fā)，促進康復，切實為精神疾病患者和家庭服務，探索“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”平衡保健模式。
服務形式：改善精神衛(wèi)生服務碎片化管理，精神障礙疾病防治手段單一，實現(xiàn)從“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”有效聯(lián)通，根據(jù)朝陽區(qū)精神衛(wèi)生網(wǎng)格化管理，以八里莊、左家莊為社區(qū)示范點組建精神疾病護理工作坊多學科團隊，團隊長由區(qū)第三醫(yī)院護理業(yè)務骨干、社區(qū)精防骨干擔任，建立和完善社區(qū)精神衛(wèi)生“專全團隊”結(jié)合，加強社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)精神衛(wèi)生服務能力，將高年資專科護士派駐社區(qū)為團隊長，將重心從醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)移，團隊不僅由醫(yī)師、護士、康復師、防保醫(yī)師、心理治療師、社會工作者等多學科組成，而且應加強社區(qū)精神障礙患者居家保健條件，建立治療、護理和康復、心理、健康指導綜合、延續(xù)性服務工作模式。
服務內(nèi)容：(1)定期開展評估：對轄區(qū)精神病患者及時建立健康檔案，定期評估軀體、精神狀態(tài)、用藥治療、社會功能情況，了解功能受損情況。針對患者具體情況進行隨訪。(2)制定防治康復方案：對社區(qū)精神疾病患者按照統(tǒng)一標準進行醫(yī)學觀察和行為診斷，了解其相關心理行為方式、社會環(huán)境、家庭支持等方面的危險因素，制定相應的干預措施，開展精神衛(wèi)生教育，矯正不良行為，疏導心理反應狀態(tài)，改變不合理的生活習慣，減少病態(tài)行為，改善患者的社會功能狀態(tài)。(3)開展康復活動：多學科團隊合作開展社區(qū)康復活動。團隊工作人員每周1次在社區(qū)開展精神康復活動，每次活動有組織、有策劃、活動目標明確；每季度對患者進行慢性精神病評定量表、個人與社會表現(xiàn)量表、社會功能缺陷篩選量表、自知力及治療態(tài)度與用藥依從性問卷評估；每3個月隨訪1次，每半年為1個服務干預周期，另外進行為期1年的縱向隨訪。(4)進行免費服藥管理：進行藥物觀察和癥狀管理的培訓，教會患者及家屬癥狀識別與自我管理。正確認識抗精神病藥物及服藥的重要性、服藥的依從性、講解患者服藥技巧和自我管理、藥物的不良反應和應對方法。(5)訓練心理社會功能：訓練生活、學習、工作等方面的行為技能，使患者盡可能恢復參與社會生活的功能，最大限度地重建獨立生活能力。(6)大力調(diào)整和改善周圍環(huán)境：包括社區(qū)及家庭環(huán)境和人際關系，積極謀求社會各階段的支持。(7)開展支持性心理治療：開展團體心理治療活動和針對性進行必要的心理干預，加強情緒管理，避免過高或過低的環(huán)境影響，從情緒上和理智上給予精神病患者心理支持，促進心理康復。(8)努力提高患者的生活質(zhì)量：最大限度地促使其恢復正常的生活自理能力、家庭責任職能、工作效率和技能、社交技能、事務管理技能、危機應對能力等，盡量在物質(zhì)生活質(zhì)量、社會功能質(zhì)量及身心健康質(zhì)量上都能逐步提高。與街鄉(xiāng)殘聯(lián)組織合作，鼓勵患者參加社區(qū)康復機構(gòu)組織活動，盡最大努力促使患者逐步重返社會，同時盡量爭取社會支持解決這類患者的就業(yè)和職業(yè)康復問題。(9)實行家庭及社會干預：發(fā)揮家庭看護網(wǎng)絡以及精神病患者同伴支持及親友會組織作用。積極采用心理社會干預，動員家庭成員、親友等參與，做好家屬心理支持，幫助掌握家庭干預技巧，處理應急事件等。
世界衛(wèi)生組織推薦治療與照護平衡保健模式，將精神衛(wèi)生納入慢性疾病的初級衛(wèi)生保健，發(fā)展專科“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化防治結(jié)合，集整體化護理、延續(xù)性護理、重視家庭參與，為患者提供整合式照護服務，促進患者康復，改善患者心理和精神狀態(tài)，提升重性精神疾病患者規(guī)范管理率，強化患者自信心，減少患者身、心、社會功能障礙，提供患者自我監(jiān)控管理能力和家庭、社會的適應能力，以發(fā)揮其身心的最高潛能，提高患者生活質(zhì)量。
參考文獻
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文章名稱：探索嚴重精神疾病“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”平衡保健照護模式
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