摘 要：目的：探討產前超聲診斷胎兒室間隔缺損的羊水染色體結果及預后。方法：選取2018年10月至2020年11月在廣東省佛山市婦幼保健院接受產前超聲診斷的98例胎兒室間隔缺損者為研究對象，分析產前超聲診斷胎兒室間隔缺損的羊水染色體結果及預后。結果：98例胎兒中單純性室間隔缺損75例，合并其他異常23例（包括合并其他心內結構異常或/和心外異常）；膜部與肌部同時缺損6例（6.12%），肌部缺損17例（17.35%），漏斗部缺損8例（8.16%），膜部缺損67例（68.37%）。98例室間隔缺損胎兒羊水核型分析共發現10例異常染色體核型，陽性率10.2%(10/98):7例47,XN,+21;2例47,XN,+18;1例46,del(5)(p15)。羊水染色體微陣列分析（CMA）共發現18例染色體拷貝數變異（CNVs），陽性率18.38%(18/98)。致病性CNVs共13例：7例47,XN,+21;2例47,XN,+18;1例46,del(5)(p15);2例22q11微缺失；1例22q11微重復。可能致病2例：1例16p13微重復；1例2q13微缺失。臨床意義未明3例：1例1p36微重復；1例2q35微缺失；1例10p15微重復。75例單純性室間隔缺損組胎兒羊水核型分析共發現4例異常染色體核型，陽性率5.33%(4/75);23例合并其他異常室間隔缺損組胎兒羊水核型分析共發現6例異常染色體核型，陽性率26.09%(6/23)，組間比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。75例單純性室間隔缺損組胎兒CMA共發現7例染色體（CNNs），陽性率9.33%(7/75);23例合并其他異常室間隔缺損組胎兒CMA共發現11例染色體（CNNs），陽性率47.83%(11/23)，組間比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。13例因致病性染色體（CNNs）經遺傳咨詢后選擇引產，6例因胎兒嚴重心臟畸形選擇引產，79例繼續妊娠胎兒中，肌部缺損閉合率、膜部缺損閉合率顯著高于膜部與肌部同時缺損閉合率、漏斗部缺損閉合率，差異具有統計學意義（P<0.05）；肌部缺損閉合率顯著高于膜部缺損閉合率，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：產前超聲檢查在胎兒室間隔缺損診斷中具有較高的臨床價值，能夠有效監測閉合情況，減少染色體異常兒出生。
關鍵詞：室間隔缺損;超聲診斷;產前;羊水染色體;
室間隔缺損（VSD）屬于胎兒患病率較高的先天性心血管畸形，流行病學調查研究發現，該疾病在全類心血管系統畸形疾病中占比高達38.95%[1,2]。導致該疾病的因素較多，包括環境因素以及遺傳因素。該疾病能夠單獨發生，但多數與其他畸形同時存在，包括大動脈轉位、法洛四聯癥、二尖瓣閉鎖、肺動脈閉鎖、三尖瓣下移畸形、永存動脈干等疾病[3]。因此，為了保障胎兒健康，早期對疾病的檢出有助于在產后及時對新生兒進行針對性治療[4]。彩色多普勒超聲具有操作簡便、費用低廉、不會造成創傷等優勢，極易被孕婦接受。本研究選取2018年10月至2020年11月廣東省佛山市婦幼保健院接受產前超聲診斷的98例胎兒室間隔缺損者，進行羊水染色體結果及預后分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2018年10月至2020年11月在廣東省佛山市婦幼保健院接受產前超聲診斷的98例胎兒室間隔缺損者為研究對象，根據是否合并其他超聲異常，分為單純性室間隔缺損組75例，合并其他異常組23例（包括合并其他心內結構異常或/和心外異常）。孕婦年齡23～38歲，平均年齡（30.92±1.99）歲；孕周13～27周，平均孕周（20.03±1.66）周。本研究經本院倫理委員會批準。所有孕產婦均自愿參與研究，并對診斷方案知情同意。
1.2 方法
1.2.1 產前超聲篩查
所有孕婦均在孕中期接受超聲心動圖檢查，檢查儀器為GE（通用電氣）E8及WS80A型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，并將探頭頻率設定為2.5～5.0 MHz。讓孕婦保持側臥位或仰臥位，結合脊柱與胎頭的位置關系，判斷胎兒所在位置，確定胎兒心尖指向，并判斷胎兒內臟與心臟的位置關系。在腹壁上方用探頭進行探查，橫切對胎兒的胸部進行掃描，縱切對胎兒脊柱后旋轉90°進行掃描。對胎兒的動脈導管弓、主動脈弓、左右心室流出道切面、左心室長軸切面、四腔心切面等大動脈短軸的多個切面進行測量。對不同切面上瓣膜活動情況以及心腔內部結構進行仔細辨認和觀察，判斷室間隔有無瓣膜反流、異常血流及回聲中斷存在。無論二維超聲是否可檢出胎兒室間隔缺損，均需將彩色多普勒血流顯像打開，判斷有無穿隔流血存在。對于超聲診斷為胎兒室間隔缺損者，詳細記錄缺損大小、數目、位置以及異常血流速度及方向，結合超聲診斷結果判斷病理解剖分型；對于確診者，告知孕婦每個月進行一次復查，并在產后每3個月進行一次復查。
1.2.2 羊膜腔穿刺術
術前行傳染病3項、血常規、白帶常規檢查，結果未見異常。在超聲介導下定位，避開胎盤及胎兒，抽取羊水量約35 m L送實驗室行染色體核型、多重定量熒光PCR(QF-PCR）及染色體微陣列分析（CMA）。術后半小時復查胎心正常后方可離院，術后第1 d、第3 d、第7 d常規產檢。
1.2.3 染色體核型分析
送檢羊水在無菌培養皿中培養10～14 d，收獲后集得細胞并制片，使用染色體G顯帶分析，在光學顯微鏡下分析5個核型。
1.2.4 染色體微陣列檢測
數據通過生物信息分析，與公共數據庫（OMIM、DGV、DECIPHER、UCSC和Pub Med）進行比對，將染色體拷貝數變異分為5類：致病、可能致病、良性、可能良性和意義不明。
1.3 觀察指標
分析產前超聲診斷胎兒室間隔缺損的羊水染色體結果及預后。
1.4 統計學方法
采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 室間隔缺損胎兒的超聲表現
98例胎兒中單純性室間隔缺損75例，合并其他異常23例（包括合并其他心內結構異常或/和心外異常）；膜部與肌部同時缺損6例（6.12%），肌部缺損17例（17.35%），漏斗部缺損8例（8.16%），膜部缺損67例(68.37%）。
2.2 羊水染色體結果
98例室間隔缺損胎兒羊水核型分析共發現10例異常染色體核型，陽性率10.2%(10/98):7例47,XN,+21;2例47,XN,+18;1例46,del(5)(p15）。羊水CMA共發現18例染色體拷貝數變異（CNVs），陽性率18.38%(18/98）。致病性CNVs共13例：7例47,XN,+21;2例47,XN,+18;1例46,del(5)(p15);2例22q11微缺失；1例22q11微重復。可能致病2例：1例16p13微重復；1例2q13微缺失。臨床意義未明3例：1例1p36微重復；1例2q35微缺失；1例10p15微重復。見表1。
表1 18例染色體核型分析與染色體拷貝數變異的比較
2.3 單純性室間隔缺損組與合并其他異常室間隔缺損組比較
75例單純性室間隔缺損組胎兒羊水核型分析共發現4例異常染色體核型，陽性率5.33%(4/75);23例合并其他異常室間隔缺損組胎兒羊水核型分析共發現6例異常染色體核型，陽性率26.09%(6/23），組間比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。75例單純性室間隔缺損組胎兒CMA共發現7例染色體CNVs，陽性率9.33%(7/75);23例合并其他異常室間隔缺損組胎兒CMA共發現11例染色體CNVs，陽性率47.83%(11/23），組間比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。
2.4 不同病理分型缺損愈合情況比較
13例因致病性染色體CNVs經遺傳咨詢后選擇引產，6例因胎兒嚴重心臟畸形選擇引產，79例繼續妊娠胎兒中，肌部缺損閉合率、膜部缺損閉合率顯著高于膜部與肌部同時缺損閉合率、漏斗部缺損閉合率，差異具有統計學意義（P<0.05）；肌部缺損閉合率顯著高于膜部缺損閉合率，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。
表2 不同病理分型缺損愈合情況比較[n(%)]
注：與膜部與肌部同時缺損、漏斗部缺損比較，(1)P<0.05；與膜部缺損比較，(2)P<0.05。
3 討論
胎兒室間隔缺損屬于先天性心臟病，是由于胚胎期心室間隔未能完全發育而造成左右心室間通道異常，進而導致心室水平出現分流[5]。
胎兒室間隔缺損多數孤立性發病，有研究表明，20%～40%的室間隔缺損與染色體異常或單基因疾病相關[6]。傳統的染色體核型分析需要活細胞培養后收獲再進行人工分析，優勢生長分辨率低，人為誤差高且對實驗人員的經驗技術要求較高。CMA以DNA分子雜交為基本原理，是一項高分辨率的全基因組篩查技術，無須細胞培養，人為誤差小，可以分析更廣泛的標本類型，與傳統核型分析相比，具有高通量、高分辨率、高準確率、高靈敏度的優勢。
本研究發現染色體核型異常10例，其中染色體非整倍體9例，21三體7例[70%(7/10)],5p部分缺失1例。5p15末端缺失又稱貓叫綜合征，主要臨床表現包括智力障礙、生長發育遲緩、異常面容、小頭畸形、小頜畸形、嬰兒期貓叫樣哭聲、肌張力低下（隨著年齡的增長，肌張力由低變高）及其他先天畸形等。CMA檢出染色體CNVs18例，除10例與染色體核型分析一致外，還有3例致病性微缺失/微重復，2例可能致病及3例意義未明CNVs,CMA額外檢出率為8.16%(8/98）。3例明確致病性CNVs:2例22q11微缺失，1例22q11微重復。22q11.2缺失綜合征患者的臨床表現主要包括心血管畸形、腭咽發育異常、發育遲緩、智力障礙、免疫缺陷、特殊面容及新生兒低血鈣等，部分患者還會表現出泌尿生殖系統異常等。22q11.2重復綜合征的臨床表現具有高度異質性，從無癥狀到心血管異常、面部異常、智力障礙、精神運動發育遲緩、生長遲緩、自閉癥和肌張力減退等，后胎兒父母行CMA檢測明確該變異為新發突變，可經遺傳咨詢后選擇引產。98例胎兒中單純性室間隔缺損75例，合并其他異常23例（包括合并其他心內結構異常或/和心外異常）；膜部與肌部同時缺損6例（6.12%），肌部缺損17例（17.35%），漏斗部缺損8例（8.16%），膜部缺損67例（68.37%）。胎兒心臟體積基本未發生改變，左右心室比例為1∶1，四腔心切面及左心室長軸切面提示室間隔存在連續性中斷，能夠采集到分流以及穿流頻譜，經測定，缺損處分流速度為30～150 cm/s。可通過增強回聲觀察血流速度過低的缺損部位，進而確定缺損的大小以及位置。這提示產前超聲在室間隔缺損診斷中具有較高的應用價值，但存在一定的漏檢率，且缺損越小越不易被檢出。
綜上所述，產前超聲檢查在胎兒室間隔缺損診斷中具有較高的臨床價值，能夠有效監測閉合情況，進而為手術時機的選擇提供依據。胎兒室間隔缺損建議介入性產前診斷常規行染色體核型分析及染色體微陣列檢測，以便減少染色體異常兒出生。
參考文獻
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文章名稱：產前超聲診斷胎兒室間隔缺損的羊水染色體結果及預后
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