摘 要：目的： 探討基于計劃性剖宮產臨床路徑的健康教育方法和效果。 方法： 將165名接受計劃性剖宮產的孕產婦陪護家屬根據孕婦入院時間的不同分為對照組(n=80) 和干預組(n=85)，分別按常規診療護理模式和基于臨床路徑的程序化健康教育路徑表進行健康教育，比較2組產褥期保健和新生兒保健知識達標率、新生兒護理操作技能達標率、對醫療護理的滿意度及住院時間和并發癥發生率。 結果：干預組產褥期保健和新生兒保健知識、新生兒護理操作技能各項指標的達標率及對醫療護理的滿意度分別91.76%、94.12%、89.41%和96.47%，優于對照組（80.00%、72.50%、61.25%和75.00%），2組比較有顯著性差異（均p＜0.05）；干預組住院時間（9.41±1.21）較對照組（10.03±2.14）短，（p＜0.05）；干預組無并發癥，明顯低于對照組（5%），差異有統計學意義(p＜0.05)。結論：利用臨床路徑對陪護家屬實施健康教育，更有利于產婦和新生兒的康復和護理。
key words:clinical pathway; planned cesarean section; health education; member of patient family 臨床路徑(clinical pathway)是指醫院里一組成員共同針對某一病種的監測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格工作順序、準確時間要求的照護計劃，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務質量［1］。臨床路徑極大促進患者及家屬積極配合治療，防止各種并發癥的發生，提高患者生活質量［2］。在很多疾病的治療中都顯示出明顯的優勢［3］，因此，臨床路徑在現代醫療中的推廣有其現實意義。而在此過程如何實施健康教育，可謂是一項有針對性、具體性、目的性的輔助治療方法和手段。隨著現代產科技術的
展和完善，加上我國特定的社會因素，剖宮產逐年增加，特別是孕婦要求剖宮產的增加，不但使分娩費用大幅度增加，也增加母兒近遠期并發癥［4］。由于社會因素剖宮產和“珍貴兒”的出現，孕產婦及陪護家屬對相關需求增長，因此，推行相應健康教育勢在必行。而我國目前實施的健康教育模式固定，對計劃性剖宮產的健康教育多采用常規健康宣教模式，實施過程中存在著諸多問題，如與醫生的健康指導相重復，甚至有出入，致使健康教育流于形式，缺乏針對性，不僅耗費人力和時間，也無法起到健康教育的目的［5-6］。為了有效利用人力資源，避免健康教育中存在盲目性、重復性、低效性，2011 年我科采用臨床路徑的健康教育模式，取得了一定的效果。
1.1.1 一般資料 來源于2011年6～9月蚌埠市第三人民醫院婦產科接受計劃性剖宮產的孕產婦家屬(每例孕產婦選1 名家屬)，計165名。將2011年6～7月入院的孕產婦家屬80例設為對照組，2011年8～9月入院的孕產婦家屬85例設為干預組，兩組孕產婦在年齡、剖宮產指征、文化程度方面比較，差異無統計學意義(p>0.05，見表1)；將兩組陪護家屬在年齡、性別、職業、文化程度、與產婦親緣關系及相關知識和技能的掌握情況等方面進行比較，差異均無統計學意義(均p>0.05，見表2)。
1.1.2 孕產婦納入和排除標準 納入標準：① 計劃性剖宮產實施臨床路徑者；② 均為腰硬聯合麻醉；③ 無輸血、術后并發癥；④ 均實行24 h 母嬰同室。排除標準：① 經產婦；② 產婦職業系醫務工作者。
1.1.3 陪護家屬納入和排除標準 納入標準：① 同意參加本研究；② 本次入院前未進行過相關知識和技能的培訓；③ 與孕產婦的關系為母女、婆媳、夫妻；④ 具有書面閱讀和溝通能力。排除標準：① 月嫂；② 年齡>75歲；③ 體力不支者。
1.2.2 干預組1 ① 健康教育路徑的擬定：科室成立健康教育路徑組，參照衛生部計劃性剖宮產臨床路徑，結合我院實際情況及自身經驗，同時，評估陪護家屬的健康教育需求，結合孕產婦自身狀況及陪護家屬的文化程度、年齡、生活背景等制定個性化、程序化健康教育路徑表(見表3)。其中包括教育參照時間、教育內容、教育方式、實施的醫生和護士、效果評價；② 健康教育的實施：實施前，路徑組長對所參與的醫護人員進行統一的規范化培訓；孕婦入院后，接診醫生根據納入標準選擇入選對象并進行問卷調查，健康路徑組結合調查結果制定個體化的健康教育路徑表，并將其發放與陪護家屬，講述路徑的有關內容和最后要達到的目標，取得家屬的理解與合作。實施中，醫護人員依據健康教育表的內容，對陪護家屬進行連續、動態、有針對性、規范的健康教育，指導家屬參與漸進式模仿操作練習；路徑組不斷根據孕產婦及陪護家屬、醫護人員的意見進行修改和完善。實施后，實施者與家屬在表格上簽名；路徑組長評價健康教育效果，對發現的問題及時糾正；產婦出院時，路徑組對健康教育表的各項指標進行總體評價，完善健康教育路徑表。 表3 健康教育路徑表
住院日閱讀入院介紹、探視和陪護制度；介紹主管醫師、責任護士及聯系電話；講解剖宮產前必查項目、配合要點；協同孕婦做相關檢查。
手術日告知術前沐浴、更衣、禁食水，解釋備皮、插尿管的目的和配合事項；指導家屬對孕婦進行心理調試；囑家屬備齊母嬰所需物品；解釋術后去枕平臥、腹帶和腹部壓沙袋的作用，強調保持尿管、輸液管的通暢；協助產婦床上翻身；告知術后6小時內禁食水，若產婦口渴，囑家屬喂少量溫水；囑術后6小時后進流食；講解產后出血觀察的重要性，協助產婦更換衛生墊，出血較多時，保留衛生墊，以便評估出血量。
術后第1天講解產婦早期排尿的重要性，拔尿管后協助產婦排尿；講解早期下床的益處，強調安全保護；協助清洗會陰部；講解母乳喂養的好處、新生兒觀察內容；幫助產婦早接觸、早開奶、早吸吮；示范哺乳正確姿勢，指導第1 次母乳喂養。
術后第2天強調排氣后的飲食要求；講解子宮復舊的意義和表現；家屬觀摩護士協助產婦第一次下床；協助產婦刷牙、更換汗濕衣服；講解經皮測膽紅素的意義、初乳的益處、按需哺乳的重要性；觀摩護士給新
術后第3天講解均衡營養的重要性，分析產后大量食入高脂、產氣飲食的害處；列出預防便秘的措施；掛圖示產婦康復體操-腹部運動；講解篩查先天性甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥的意義，囑家屬協助新生兒吃足6次奶后采足跟血；演示新生兒臍帶護理，家屬觀摩護士給新生兒換尿布，指導家屬包裹新生兒、更換尿布；講解新生兒沐浴、撫觸、游泳對新生兒生長發育的好處等。
術后第4天分析母乳不足的原因，講解排空母乳的重要性；列出乳頭凹陷和乳頭皸裂的處理方法；掛圖示產婦康復體操-臀肌及腰背部肌肉的運動；演示子宮的方法；指導做好產婦的皮膚護理；講解觀察新生兒生理現象和異常情況的方法；家屬觀摩護士給新生兒沐浴，并講解注意事項，指導家屬給新生兒換尿布。
術后第5天講解乳汁淤積、乳房膿腫的害處和處理、惡露三個階段的性質、量及觀察；調查產婦居住的環境，講解產褥期的環境要求；掛圖示產婦康復體操-提肛肌的運動；解釋新生兒黃疸的原因、消退時間及處理方法；家屬示范給新生兒沐浴，護士給予評價，觀摩護士給嬰兒撫觸術后第6～9天列出產婦情緒的調節的方法；講解新生兒體溫檢測的意義，演示身高、頭圍的測量方法；家屬在模擬兒上示范嬰兒換尿布、沐浴和撫觸，護士指導和糾正；家屬對新生兒實施換尿布、沐浴和撫觸。
出院日協助辦理出院手續；講解出院后產婦的運動、飲食要求，計劃生育指導；告知產后母嬰復診的時間、目的。
1.3.1 評價方式 術后第6～7天，路徑組成員測試相關技能(新生兒護理操作技能)；出院前，路徑組長發放問卷調查表，測試相關理論(產褥期保健和新生兒保健知識)；出院結賬處設立滿意度調查臺，孕產婦及家屬在無人觀察下填寫滿意度調查表；路徑組負責人統計理論和技能成績，統計孕產婦住院時間和并發癥發生率。
1.3.2 評價指標1① 理論評分表，為路徑組制定，產褥期保健知識包括10項內容：產后飲食、活動、便秘的預防、皮膚護理、口腔護理、會陰部護理、乳房護理、母乳喂養、居住環境、情緒的調節；新生兒保健知識內容包括8項內容題：體溫監測、喂養、新生兒黃疸觀察、臍帶護理、大小便觀察和護理、皮膚護理、眼及口腔護理、免疫(避免不必要的接觸)。評分等級有掌握(3分)、部分掌握(2分)、未掌握(1分)，＜60分為未達標［7］； ②技能評分表， 包括奶粉配制、 清洗臀部換尿布、 洗澡、 生長發育測量4項操作技能， 參照育嬰師初、中級操作技能考核評分標準［8］，每項分值為25分，合計100分，＜60分為未達標；③醫療護理滿意度調查表，本院制定，滿分100分，90分以上為滿意；④住院時間和并發癥發生率。
運用spss13.0對資料進行統計學分析。計量資料用χ±s表示，比較采用t檢驗；率的比較采用χ2檢驗。p<0.05表示差異有統計學意義。
1） 兩組并發癥發生率、健康知識技能達標率及患者滿意度的比較，對照組發生新生兒高膽紅素血癥3例，脫水熱1例，干預組未發生1例并發癥，p<0.05；兩組在產褥期保健和新生兒保健知識、新生兒護理操作技能測評及滿意度評分方面差異有統計學意義(均p<0.05，見表4)。
2） 兩組住院時間比較。 干預組住院時間(9.41±1.21)天， 比對照組(10.03±2.14天）短， t=2.308，兩組比較差異有統計學意義(p<0.05)。
隨著社會經濟和醫療保健工作的進步與發展，母嬰保健越來越受到人們的關注，孕產婦及家屬不再單純滿足于護理服務，還迫切需要懂得產褥期保健、母乳喂養、嬰兒護理等方面的知識和技能，以提高保健水平和育兒能力。健康教育是一項經濟、有效的干預措施，基于臨床路徑制訂的健康教育路徑表，以住院時間為序，把健康教育的內容細化到孕產婦住院的每一天［9］，這種模式的對象往往是住院患者，忽略了患者家屬的健康教育需求。本研究以家庭為中心，以良好醫患關系為基礎，把陪護家屬健康教育納入路徑中，評估其健康教育需求，傳授相關理論知識和操作技能。由于陪護家屬知曉整個醫療過程及其健康教育內容，使健康教育具有可操作性［10］。
醫生和護士專業化協助和配合，提高了健康教育效果。傳統健康教育形式多以護士為主，不規范且隨意性大
。相比之下，臨床醫生掌握專業的醫療保健知識，在患者和家屬面前有很高的權威性，是開展健康教育的重要力量。基于臨床路徑的健康教育有嚴格的時間框架， 規定了醫生和護士有計劃性和預見性的健康教育，克服了傳統健康教育的盲從性、隨意性和重復性，也克服了護理工作的局限性，從而使患者和陪護家屬得到系統、規范和針對性的健康指導，保證了健康教育的效果。程序化的健康教育模式極大地提高整個健康教育過程的透明度，發揮了家屬的主觀能動性，建立了共同參與型的醫患關系［11］，進而提高了醫療效果［12］。按程序化健康教育表對陪護家屬進行相關知識和技能的培訓，特別是新生兒保健及新生兒護理技能有序梯度的培訓，改變了傳統新生兒保暖過度及喂養不合理等現象，使新生兒都得到良好而科學的護理。本研究統計顯示：干預組產褥期保健和新生兒保健知識、新生兒護理操作技能三項指標的達標率明顯優于對照組，且未發生1例并發癥，對照組發生新生兒高膽紅素血癥3例，脫水熱1例。
良好的家庭、社會支持系統能更好地促進患者配合治療和護理。陰道分娩是一個正常的生理過程，而剖宮產術是一個有損傷的分娩手段，孕婦不僅要盡快地實現從孕婦到母親的家庭角色轉變，還要遭受手術的痛苦和損傷，其間家屬的有效照顧和心理支持是孕婦強大的精神支柱，對孕婦的康復和角色轉變有著重要的作用，對出院后的延續護理也有著不可估量的效果；同時也增強孕產婦對醫生、護士的信任度，提升了家屬對醫療護理質量的滿意度［13-14］。與對照組比較，干預組陪護家屬對醫療護理質量的滿意度明顯提高。
根據家屬對健康教育的需求，制定個體化的健康教育表，將健康教育內容分解到住院的每一天，它規范了醫護行為，使醫護配合，在規定時間內做什么、怎樣做，減少了健康教育的隨意性、盲從性， 保證了健康教育的連續性、動態性和完整性；而傳統健康教育沒有一個標準的流程，很多護理人員缺乏健康教育意識，加之施教者水平參差不齊， 往往存在健康教育工作形式化，缺乏動態、連續、完整的反饋機制，使陪護家屬的教育落不到實處，造成健康教育效果不理想。基于臨床路徑實施健康教育的施教醫生和護士依據路徑表的內容及目標要求，對陪護家屬進行施教、評價， 再施教、再評價， 直到達標的過程， 這種過程使得健康教育程序化、具體化、目標化，通過監測和反饋使之更加完善和具體［15-17］。
綜上所述，應用臨床路徑將孕產陪護家屬作為特殊群體實施健康教育，不僅提高了陪護家屬相關理論和技能水平，同時也增強了孕產婦的自我護理意識，最大限度提高她們的自我護理及對新生兒護理的能力，有效的減輕她們分娩前后的身心壓力［18］，防止產后并發癥的發生。值得注意的是在應用健康教育路徑過程中，應詳細記錄路徑實施過程中變異因素，及時修正和完善路徑的內容，提高健康教育效果參考文獻：
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