摘要目的：建立藥劑科質(zhì)量管理體系，促進(jìn)科室工作更加規(guī)范，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。方法：以全面質(zhì)量管理理論為指導(dǎo)，結(jié)合工作實(shí)際，建立航天中心醫(yī)院藥劑科質(zhì)量管理體系并評價(jià)其實(shí)施效果。結(jié)果：藥劑科建成了組織體系(院級科級班組級)、保障體系(培訓(xùn)與考核、標(biāo)準(zhǔn)化體系、團(tuán)隊(duì)績效)和運(yùn)行體系(評價(jià)體系、質(zhì)量管理檢查、持續(xù)改進(jìn))為一體的質(zhì)量管理體系，于2016年開始運(yùn)行。與2015年相比，2020年門診藥房、住院藥房(口服)和住院藥房(針劑)的調(diào)劑差錯(cuò)率分別由0.94/10000、0.8/10000、2.2/10000降低至0.74/10000，0.2/10000和0.52/10000，病區(qū)退藥率由6.12%降至4.14%，質(zhì)量缺陷藥品數(shù)量由195例降低至117例，患者和臨床科室滿意度由89%和81%上升至95.5%和94.2%，提高了科室的制度化管理水平，促進(jìn)全員質(zhì)量管理理念的形成。結(jié)論：質(zhì)量管理體系的建立和運(yùn)行能夠提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)科室質(zhì)量管理水平不斷提升。
關(guān)鍵詞質(zhì)量管理體系;全面質(zhì)量管理;組織體系;運(yùn)行體系;保障體系
國家衛(wèi)生健康委員會(huì)先后發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕26號)、《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45號)、《加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕號)，強(qiáng)調(diào)了新時(shí)期藥事管理工作的重要地位，提出要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，實(shí)現(xiàn)全流程規(guī)范管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。2020年，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《藥事管理和護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)》和《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》，從國家層面明確了藥事管理專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)體系。
藥劑科作為負(fù)責(zé)全院藥品供應(yīng)、保障與合理用藥促進(jìn)的業(yè)務(wù)部門，是藥事質(zhì)量控制的關(guān)鍵。因此，航天中心醫(yī)院(以下稱“我院”)藥劑科于2013年開始質(zhì)量管理體系的探索，2015年建立藥劑科質(zhì)量管理體系并于2016年運(yùn)行。經(jīng)過年的實(shí)踐與改進(jìn)，形成了組織健全、運(yùn)行順暢、保障完善的質(zhì)量管理體系。本文對我院藥劑科質(zhì)量管理體系的建立運(yùn)行進(jìn)行簡要介紹，以期為同行提供參考。
1質(zhì)量管理體系建立的背景與理論依據(jù)
全面質(zhì)量管理是由美國學(xué)者菲根堡姆在20世紀(jì)60年代提出的一種管理理論，是指一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和該組織所有成員及社會(huì)受益而達(dá)到長期成功的管理途徑[1]。該理論于90年代引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，被廣泛用于醫(yī)療質(zhì)量的改善[2]。我院藥劑科下設(shè)門診藥房、急診藥房、住院藥房、藥庫、臨床藥學(xué)等個(gè)業(yè)務(wù)班組，崗位復(fù)雜多樣，工作標(biāo)準(zhǔn)不一，缺少長效質(zhì)控機(jī)制。因此，2013年藥劑科成立質(zhì)量管理小組，以全面質(zhì)量管理理論為依據(jù)，以規(guī)范科室工作與提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)，以促進(jìn)全員參與為基礎(chǔ)，開展質(zhì)量管理體系的建設(shè)與實(shí)踐工作。
2質(zhì)量管理體系的構(gòu)建
藥劑科質(zhì)量管理體系由組織體系、保障體系和運(yùn)行體系構(gòu)成，實(shí)現(xiàn)了對藥品采購、供應(yīng)、儲存、調(diào)劑、使用等全過程質(zhì)量管理。
2.1質(zhì)量管理組織體系
質(zhì)量管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，構(gòu)建合理有效的組織體系是成功開展質(zhì)量管理的首要條件。藥劑科于2013年建立了“院科組”三級組織體系。三級之間，向上逐級負(fù)責(zé)，向下逐級督查考核。醫(yī)院成立質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)控工作，對各科室質(zhì)控工作提出考核要求。藥劑科成立科室質(zhì)量管理小組，由科主任擔(dān)任組長，遴選名具有年以上醫(yī)院藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的藥師擔(dān)任質(zhì)控員，負(fù)責(zé)推動(dòng)科室質(zhì)量管理體系的建立及質(zhì)量管理檢查工作。各業(yè)務(wù)班組長是班組質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)班組日常管理工作。
2.2質(zhì)量管理保障體系
2.2.1開展全員培訓(xùn)與考核全員參與是全面質(zhì)量管理理論的基礎(chǔ)，藥劑科始終把加強(qiáng)全體員工的基礎(chǔ)理論、基本知識和技能培訓(xùn)放在重要位置。通過進(jìn)行全面質(zhì)量管理理論、標(biāo)準(zhǔn)化管理、品管圈、質(zhì)量問題歸零、三級醫(yī)院等級評審等理論、工具和政策的培訓(xùn)與考核，提高員工的質(zhì)量管理意識和能力，發(fā)揮一線員工的積極性，使其主動(dòng)協(xié)助班組長做好日常管理，成為基礎(chǔ)質(zhì)量管理的執(zhí)行者。
2.2.2建立標(biāo)準(zhǔn)化體系藥劑科于2014年開始標(biāo)準(zhǔn)化體系的建設(shè)工作。質(zhì)量管理小組對工作流程、崗位設(shè)置、管理模式、信息系統(tǒng)等進(jìn)行調(diào)研論證，通過橫向點(diǎn)對點(diǎn)、組對組的對比分析，縱向逐個(gè)班組的討論，梳理了工作流程，明確了崗位職責(zé)，制定了科室規(guī)章制度及組長月度工作報(bào)模板。標(biāo)準(zhǔn)化體系確保了工作的規(guī)范性和同質(zhì)化，為質(zhì)量管理評價(jià)體系的建立奠定了基礎(chǔ)。
2.2.3建立團(tuán)隊(duì)績效藥劑科于2015年建成了團(tuán)隊(duì)績效。根據(jù)考核結(jié)果評選出前名為優(yōu)秀班組，優(yōu)秀班組內(nèi)的每位藥師均獲得優(yōu)秀班組津貼[3]。團(tuán)隊(duì)績效的主要目的是通過增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)榮譽(yù)感提高全員參與質(zhì)量管理的積極性和主動(dòng)性，為質(zhì)量管理工作的落實(shí)提供保障，因此質(zhì)量管理能力權(quán)重最高。
2.3質(zhì)量管理運(yùn)行體系
2.3.1建立質(zhì)量管理評價(jià)體系
藥劑科于2015年啟動(dòng)質(zhì)量管理評價(jià)體系的制定工作，歷時(shí)半年制定了個(gè)業(yè)務(wù)班組的質(zhì)量管理檢查表。該表以《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》等為主要依據(jù)制定，以加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)、確保藥品質(zhì)量為考核核心，結(jié)合各班組的核心工作和業(yè)務(wù)流程，經(jīng)質(zhì)量管理小組討論擬定，征求各班組意見并經(jīng)科室“三重一大”管理小組研究，最終確定了其指標(biāo)構(gòu)成、考核標(biāo)準(zhǔn)及評分原則。
質(zhì)量管理檢查表由日常業(yè)務(wù)管理和制度管理兩個(gè)一級指標(biāo)構(gòu)成。日常業(yè)務(wù)管理權(quán)重為80%，涵蓋藥品采購、供應(yīng)、儲存、調(diào)劑、使用等藥學(xué)服務(wù)全過程。因各班組藥品品種、服務(wù)人群和工作模式不同，日常業(yè)務(wù)管理的二級指標(biāo)權(quán)重存在較大差異。制度管理權(quán)重為20%，包括工作和生活間6s管理、勞動(dòng)紀(jì)律管理、科室及班組制度文件落實(shí)情況等個(gè)二級指標(biāo)。以門診藥房為例，其質(zhì)量管理檢查表見表。此外，藥劑科針對病區(qū)麻醉藥品和第一類精神藥品、急搶救藥品、備用藥品的管理制定了病區(qū)藥品質(zhì)量管理檢查表，包含個(gè)一級指標(biāo)，13個(gè)二級指標(biāo)和40個(gè)考核細(xì)目。
2.3.2開展質(zhì)量管理檢查
自2016年月起，藥劑科質(zhì)量管理小組每月對各班組進(jìn)行檢查，試行半年后正式運(yùn)行。質(zhì)量管理檢查以各班組質(zhì)量管理檢查表為依據(jù)，檢查方法包括記錄查看和現(xiàn)場檢查。如連續(xù)月份出現(xiàn)重復(fù)問題將扣除雙倍分值，以確保問題及時(shí)整改。質(zhì)量管理檢查工作于每月藥房盤點(diǎn)后進(jìn)行，檢查結(jié)果現(xiàn)場反饋各班組組長，經(jīng)質(zhì)量管理小組討論匯總后形成報(bào)告呈報(bào)科室負(fù)責(zé)人，并在科室月度例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)。為加強(qiáng)病區(qū)藥品質(zhì)量管理，質(zhì)量管理小組以病區(qū)藥品質(zhì)量管理檢查表為依據(jù)，每季度對全院所有病區(qū)的藥品管理情況進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果現(xiàn)場反饋病區(qū)護(hù)士長，匯總后形成報(bào)告呈報(bào)藥劑科、醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部負(fù)責(zé)人，多方協(xié)同督促整改。
2.3.3開展持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)
持續(xù)改進(jìn)是現(xiàn)代質(zhì)量管理的精髓和核心[4]，現(xiàn)代化的質(zhì)量管理活動(dòng)離不開質(zhì)量改進(jìn)工具的應(yīng)用[5]。藥劑科借助品管圈、質(zhì)量問題歸零等管理工具和方法不斷進(jìn)行問題查找與自我修正。品管圈是采取發(fā)動(dòng)員工，自覺自主、自上而下、由點(diǎn)到面持續(xù)開展的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)[6]，在醫(yī)院質(zhì)量管理中得到了廣泛的應(yīng)用[7]。我院藥劑科自2016年首次啟動(dòng)品管圈以來，通過降低退藥率、提高醫(yī)囑干預(yù)成功率、縮短患者取藥等候時(shí)間、降低藥品斷貨率等20余個(gè)選題開展了品管圈活動(dòng)，并通過PDCA循環(huán)不斷優(yōu)化對策，運(yùn)用到日常工作中。目前，品管圈已成為藥劑科以年為周期開展的常規(guī)項(xiàng)目。質(zhì)量問題歸零是航天系統(tǒng)的管理理念，包括技術(shù)歸零和管理歸零[89]。我院藥劑科應(yīng)用質(zhì)量問題歸零的方法，用于發(fā)生頻率高及重大的差錯(cuò)事故的處理。
例如，針對2017年上半年出現(xiàn)例左氧氟沙星滴眼液與注射劑錯(cuò)發(fā)的現(xiàn)象，通過質(zhì)量問題歸零，采取了將兩種藥品分開房間擺放、制作醒目標(biāo)簽等有效措施。按照技術(shù)歸零“舉一反三”的要求，整理了174種易混淆藥品目錄，制作圖片展板張貼在住院藥房，將易混淆藥品進(jìn)行分層、分柜或分房間擺放。按照管理歸零“完善規(guī)章”的要求，完善了差錯(cuò)管理制度，優(yōu)化了調(diào)配流程，將長期醫(yī)囑單專人擺藥改為流水線擺藥。
此外，根據(jù)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核、藥事質(zhì)控指標(biāo)的要求及工作內(nèi)容的變化，藥劑科在實(shí)踐過程中對質(zhì)量管理評價(jià)體系和檢查模式不斷優(yōu)化調(diào)整。檢查時(shí)間相對固定使各班組質(zhì)量管理檢查結(jié)果往往優(yōu)于突擊檢查，因此每月增加一次飛行檢查。質(zhì)控員領(lǐng)取固定津貼，缺乏發(fā)現(xiàn)問題的積極性，因此將質(zhì)控員績效改為固定津貼與績效津貼相結(jié)合的形式，根據(jù)發(fā)現(xiàn)問題的數(shù)量給予積分，月度績效津貼根據(jù)積分?jǐn)?shù)值進(jìn)行分配。
3質(zhì)量管理體系的實(shí)施效果
3.1規(guī)范日常工作，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量
質(zhì)量管理體系運(yùn)行以來，醫(yī)院未發(fā)生與藥品質(zhì)量相關(guān)的不良事件，藥劑科的日常工作更加規(guī)范有序，藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量不斷提高，藥房調(diào)劑差錯(cuò)率、病區(qū)退藥率、因質(zhì)量缺陷退庫藥品例數(shù)等指標(biāo)呈下降趨勢。運(yùn)用品管圈進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)也取得了成效，如臨床藥學(xué)以提高醫(yī)囑干預(yù)成功率為選題的品管圈活動(dòng)將醫(yī)囑干預(yù)率由630%提升至89.5%。質(zhì)量問題歸零管理使得藥劑科的標(biāo)簽管理、差錯(cuò)管理、配發(fā)藥流程、專人收藥等制度不斷完善。
3.2患者滿意度和臨床科室滿意度大幅提升
質(zhì)量管理體系的建立促使員工不斷提高服務(wù)意識和服務(wù)質(zhì)量，患者和臨床科室滿意度由2015年的89%和81%上升到2020年的95.5%和94.2%。
3.3提高制度化管理水平
在質(zhì)量管理體系的建設(shè)和運(yùn)行過程中，形成了質(zhì)量手冊、程序文件、第層次作業(yè)文件(工作說明書、工作模板)、記錄表格等個(gè)層次的體系文件，如68個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化工作流程、個(gè)組長月度工作報(bào)、個(gè)質(zhì)量管理檢查表，一冊藥劑科管理規(guī)章制度等，提高了科室的制度化管理水平。
3.4促進(jìn)全員質(zhì)量管理理念的形成
藥劑科基于激勵(lì)理論[1011]，通過開展全員培訓(xùn)與團(tuán)隊(duì)績效考核，提高全員參與績效考核的積極性和能動(dòng)性，保障了質(zhì)量管理的落實(shí)。在質(zhì)量管理體系的運(yùn)行過程中，員工對質(zhì)量管理的認(rèn)識逐步加深，對管理工具的應(yīng)用逐漸熟練，達(dá)到了全員關(guān)注質(zhì)量、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、科學(xué)運(yùn)用方法的效果。
4討論
隨著醫(yī)改政策和等級評審的推進(jìn)，我國醫(yī)院質(zhì)量管理在不斷地發(fā)展與完善[12]。但由于我國醫(yī)院質(zhì)量管理起步較晚，且醫(yī)院是一個(gè)復(fù)雜的運(yùn)作體系，各專科的工作內(nèi)容和重點(diǎn)差異較大，因此醫(yī)院很難出臺科室層面的質(zhì)量管理辦法。
近年來，關(guān)于藥劑科自發(fā)開展的質(zhì)量管理活動(dòng)成為熱門話題，然而文獻(xiàn)報(bào)道多局限在應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理活動(dòng)的實(shí)施效果評價(jià)，如品管圈減少差錯(cuò)[13]、PDCA優(yōu)化出院帶藥流程[14]、六西格瑪縮短取藥等候時(shí)間[15]等。而質(zhì)量管理是一個(gè)系統(tǒng)的、動(dòng)態(tài)的工程，重在體制機(jī)制的建立與持續(xù)改進(jìn)。我院藥劑科建成了組織健全、運(yùn)行順暢、保障完善的質(zhì)量管理體系。在年的運(yùn)行過程中，調(diào)劑差錯(cuò)率、病區(qū)退藥率、質(zhì)量缺陷藥品數(shù)量不斷降低，滿意度不斷提高，證明了其具有良好的效益。
在此過程中，藥劑科運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，不斷將醫(yī)改新政策新要求融入其中。員工是質(zhì)量管理的核心與主體，如何調(diào)動(dòng)員工在質(zhì)量管理中的積極性繼而發(fā)揮主觀能動(dòng)性參與質(zhì)量體系建設(shè)是擺在管理者面前的難題之一[16]。我院藥劑科通過開展團(tuán)隊(duì)績效及日常培訓(xùn)考核確保了全員重視質(zhì)量、全員參與質(zhì)量管理。 質(zhì)量管理運(yùn)行體系是質(zhì)量管理體系的核心，其明確了各班組工作質(zhì)量的最低標(biāo)準(zhǔn)，確定了持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量管理模式，實(shí)現(xiàn)了對藥品采購、供應(yīng)、儲存、調(diào)劑、使用等全過程質(zhì)量管理。
藥劑科以《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等政策要求為主要依據(jù)，結(jié)合科室實(shí)際情況與各班組核心工作內(nèi)容，確定了個(gè)班組差異化的日常業(yè)務(wù)管理考核指標(biāo)及權(quán)重，在實(shí)踐中不斷優(yōu)化考核指標(biāo)，確保指標(biāo)的科學(xué)性和合理性。同時(shí)，質(zhì)量管理檢查參考了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中PDCA的檢查模式，將記錄查看與現(xiàn)場檢查相結(jié)合，并將質(zhì)量問題整改情況納入下一月份的考核，以確保持續(xù)改進(jìn)。綜上所述，藥劑科質(zhì)量管理體系的實(shí)施有效提高了日常工作質(zhì)量，提高了患者和臨床滿意度，為新醫(yī)改形勢下加強(qiáng)藥劑科質(zhì)量管理體系建設(shè)提供了參考。
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作者：滿春霞，董寧，高麗君，劉樺
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